《内科学教学课件：肺结核2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学教学课件：肺结核2（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺结核肺结核肺结核肺结核 PulmonaryPulmonarytuberculosistuberculosis概念概念Definition* * 结核病是由结核病是由结核杆菌结核杆菌引起的慢性引起的慢性传染病传染病 * * 可累及全身多个脏器可累及全身多个脏器, , 肺结核最为常见肺结核最为常见 * * 传染源传染源 排菌者排菌者 * * 抵抗力抵抗力 , ,变态反应变态反应 发病发病 * * 病理特征：渗出、干酪样坏死、增殖病理特征：渗出、干酪样坏死、增殖 * * 临床起病多较缓慢临床起病多较缓慢, ,有低热、消瘦、乏力有低热、消瘦、乏力 * * 呼吸道症状有咳嗽、咯血呼吸道症状有咳嗽、咯血
2、 流行病学流行病学Epidemiology历史长历史长 人类已与之斗争了数千年人类已与之斗争了数千年流行广流行广 目前全世界共有目前全世界共有1/31/3的人受到结核分枝杆菌染，的人受到结核分枝杆菌染， 其中其中1010在一生中可能发生结核病。现有结核病在一生中可能发生结核病。现有结核病 人大约人大约2 2000000万万 威胁大威胁大 在全球所有传染性疾病中，结核病是成年人在全球所有传染性疾病中，结核病是成年人 的首要死因的首要死因, , 全世界就有全世界就有300300万人死于结核病万人死于结核病耐药凶耐药凶耐药凶耐药凶 由于用药不当，结核病的耐药逐年上升，由于用药不当，结核病的耐药逐年上
3、升，由于用药不当，结核病的耐药逐年上升，由于用药不当，结核病的耐药逐年上升， WHOWHOWHOWHO估计全球至少有估计全球至少有估计全球至少有估计全球至少有2/32/32/32/3以上的患者处于以上的患者处于以上的患者处于以上的患者处于 发生多药耐药的危险中发生多药耐药的危险中发生多药耐药的危险中发生多药耐药的危险中, , , , 我国耐药比例高达我国耐药比例高达我国耐药比例高达我国耐药比例高达 28% 28% 28% 28%41%41%41%41%任务重任务重 我国受到结核分枝杆菌感染者达我国受到结核分枝杆菌感染者达我国受到结核分枝杆菌感染者达我国受到结核分枝杆菌感染者达 5.55.5亿，
4、亿，亿，亿，20002000年结核病第年结核病第年结核病第年结核病第4 4次流调结果显次流调结果显次流调结果显次流调结果显示，结核病患病率、痰涂片阳性患病率、菌阳示，结核病患病率、痰涂片阳性患病率、菌阳示，结核病患病率、痰涂片阳性患病率、菌阳示，结核病患病率、痰涂片阳性患病率、菌阳患病率分别为患病率分别为患病率分别为患病率分别为500500万、万、万、万、150150万、万、万、万、200200万万万万 我国结核病患者约占世界的我国结核病患者约占世界的我国结核病患者约占世界的我国结核病患者约占世界的1/41/4，每年约有，每年约有，每年约有，每年约有1313万人死于结核病万人死于结核病万人死于
5、结核病万人死于结核病地区差异大地区差异大 患病率西部地区患病率西部地区患病率西部地区患病率西部地区 东部地区东部地区东部地区东部地区 病因明确病因明确病因明确病因明确, , 防有措施防有措施防有措施防有措施, , 治有办法治有办法治有办法治有办法, , 查出必治查出必治查出必治查出必治, , 治必彻底治必彻底治必彻底治必彻底人类与结核病斗争历史大事记人类与结核病斗争历史大事记1882年年RobertKoch发现结核菌发现结核菌1895年年Roentgen发现发现X线线1944年年链霉素问世链霉素问世1965年年利福平问世利福平问世1980年年短程化疗短程化疗病因和发病机理病因和发病机理 Aet
6、iology and pathogenesisAetiology and pathogenesis 结核分枝杆菌：结核分枝杆菌：结核分枝杆菌：结核分枝杆菌：人型（人型（人型（人型（90909090以上）以上）以上）以上）、牛型、非洲型、牛型、非洲型、牛型、非洲型、牛型、非洲型、 鼠型鼠型鼠型鼠型 抗酸性抗酸性：碱性复红染色（红色）：碱性复红染色（红色） 抵抗盐酸酒精脱色抵抗盐酸酒精脱色 生长缓慢生长缓慢: 需氧，需氧， 37 抵抗力强抵抗力强: 湿热湿热 85 5min，95 1min 5石碳酸石碳酸 24h,70%酒精酒精 2min 紫外线紫外线 效果好，阳光照射效果好，阳光照射27h 消毒
7、消毒：煮沸：煮沸100 5min，来苏儿，来苏儿 结核分枝杆菌菌体结构结核分枝杆菌菌体结构l l类脂质：类脂质：5060，其中蜡质占，其中蜡质占50， 与结核病组织坏死、干酪液化、空洞发生，与结核病组织坏死、干酪液化、空洞发生，结核变态反应有关结核变态反应有关l l 蛋白质：蛋白质：结核菌素结核菌素与皮肤变态反应有与皮肤变态反应有 关关l l多糖：多糖：与血清反应等免疫反应有关与血清反应等免疫反应有关 感染：感染： 结核菌结核菌 呼吸道呼吸道 吸入吸入 带菌飞沫带菌飞沫 消化道消化道 饮入饮入 未消毒牛奶未消毒牛奶 发病：发病： 结核菌数量结核菌数量 机体特异性机体特异性 保护性免疫保护性免疫
8、 毒力毒力 免疫力免疫力 型变态反应型变态反应 结核病的发生、发展、转归结核病的发生、发展、转归2.感染途径和人体反应性（免疫和迟发性变态反应）感染途径和人体反应性（免疫和迟发性变态反应） 量多量多 机体免疫力机体免疫力 毒力强毒力强 弱弱 有利于有利于 易发病易发病 结核菌结核菌 易肺内、肺外播散易肺内、肺外播散 量少量少 机体免疫力机体免疫力 毒力低毒力低 强强 有利于有利于 不易发病不易发病 机体机体 发病后易向好的方向转化发病后易向好的方向转化 结核感染的宿主反应及生物学过程结核感染的宿主反应及生物学过程l l起始期起始期l l T细胞反应期细胞反应期:T细胞介导的细胞免疫和迟发细胞介
9、导的细胞免疫和迟发型过敏反应型过敏反应l l共生期共生期l l细胞外增殖与传播期细胞外增殖与传播期结核菌结核菌吞噬吞噬C CT T淋巴淋巴C C（致敏）致敏）趋化因子趋化因子巨噬巨噬C C移动移动抑制因子抑制因子巨噬巨噬C C激活因子激活因子巨噬巨噬C C聚集聚集杀灭细菌杀灭细菌 + 结核菌结核菌结核结节结核结节类上皮类上皮C C郎罕巨郎罕巨C C免免疫疫反反应应TLCTLC亚群亚群炎性因子炎性因子皮肤反应皮肤反应因子因子淋巴细胞淋巴细胞毒素毒素渗出性炎症渗出性炎症干酪坏死干酪坏死PPD +PPD +IVIV型型变变态态反反应应蛋白质蛋白质多肽多肽多糖复合物多糖复合物 蜡质蜡质结结核核病病的的
10、免免疫疫反反应应初感染与再感染：初感染与再感染：18901890年年KochKoch用豚鼠试验用豚鼠试验 初感染初感染 再感染再感染感染、接种史感染、接种史 无无 有有(3(36 6w w前前) ) 免疫力免疫力 无无 有有 型变态反应型变态反应 无无 有有 局部反应局部反应 轻轻, ,但经久不愈但经久不愈 重重, ,但愈合快但愈合快 扩扩 散散 易（经易（经LNLN或血）或血） 不易不易 局部局部LNLN大大 全身粟粒全身粟粒TB TB 无无死死 亡亡 易易 不易不易 Koch Koch 现象现象 机体对结核菌再感染与初感染的机体对结核菌再感染与初感染的 不同反应现象不同反应现象 表现在人身
11、上表现在人身上 : : 原发型原发型 初感染初感染 原发性结核原发性结核 急性血播急性血播型型 亚急性血播亚急性血播型型 再感染或复发再感染或复发 继发性结核继发性结核 肺内型肺内型 胸膜型胸膜型 肺外结核肺外结核 病理学病理学 基本病理变化基本病理变化 炎性渗出：早期，细胞浸润炎性渗出：早期，细胞浸润炎性渗出：早期，细胞浸润炎性渗出：早期，细胞浸润 增生：机体抵抗力强，疾病恢复期增生：机体抵抗力强，疾病恢复期增生：机体抵抗力强，疾病恢复期增生：机体抵抗力强，疾病恢复期 结核结节结核结节结核结节结核结节 干酪样坏死：感染菌多，毒力强，干酪样坏死：感染菌多，毒力强，干酪样坏死：感染菌多，毒力强，
12、干酪样坏死：感染菌多，毒力强， 变态反应强，抵抗力低变态反应强，抵抗力低变态反应强，抵抗力低变态反应强，抵抗力低 转归转归：吸收、纤维化、钙化、液化、空洞：吸收、纤维化、钙化、液化、空洞：吸收、纤维化、钙化、液化、空洞：吸收、纤维化、钙化、液化、空洞 诊断诊断 一、临床表现一、临床表现 Clinic featuresClinic features 1 1、起病缓，病程长、起病缓，病程长 、症状、症状 Symptoms Symptoms 典型症状典型症状 (1)(1)全身症状：全身症状： 毒性消耗症状毒性消耗症状 (2)(2)呼吸道局部症状：呼吸道局部症状： 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 咯血咯血 胸痛
13、：胸痛： 波及胸膜时波及胸膜时 气促：气促： 病灶广泛时、大量胸腔积液病灶广泛时、大量胸腔积液、体征、体征 Physical signsPhysical signs早期：不明显早期：不明显病灶位于好发部位病灶位于好发部位 上叶尖后段上叶尖后段 前：锁骨上下前：锁骨上下 下叶背段下叶背段 咳嗽后咳嗽后 湿罗音湿罗音且范围较大时且范围较大时 后：肩胛间区后：肩胛间区 后期：后期： 慢纤洞慢纤洞 肺收缩体征肺收缩体征结核性风湿症结核性风湿症 干酪性肺炎干酪性肺炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎 二、二、实验室检查实验室检查 Laboratory findingsLaboratory findings 1 1
14、、影像学检查、影像学检查 ：胸片、：胸片、CT CT 四大特点四大特点 ：典型可影像学诊断典型可影像学诊断（）（）双肺上野多见，尤其双肺上野多见，尤其上叶尖后段、下叶背段上叶尖后段、下叶背段（）（）存在时间长存在时间长（）（）新旧病灶混合存在新旧病灶混合存在 渗出浸润病灶渗出浸润病灶 纤维硬结、钙化灶纤维硬结、钙化灶 变质坏死灶：变质坏死灶： 干酪性坏死灶干酪性坏死灶 空洞空洞（）（）容易出现空洞和播散容易出现空洞和播散二、实验室检查二、实验室检查 Laboratory findingsLaboratory findings 2 2、 痰结核菌检查：确诊、疗效判断痰结核菌检查：确诊、疗效判断(
15、 () )直接涂片法直接涂片法 简单、快捷，但敏感性低简单、快捷，但敏感性低( () )集菌法集菌法 敏感性高，但相对复杂敏感性高，但相对复杂( () )培养法培养法 敏感性高，可作药敏及菌型鉴定敏感性高，可作药敏及菌型鉴定 但需时长但需时长(4(48 8W)W) 快培法：快培法：2 2w w左右可获结果左右可获结果(4)药敏测定药敏测定(5)其他其他 PCR、核酸探针测、核酸探针测DNA片断等片断等痰菌结果评价：痰菌结果评价： 阳性阳性： 可确诊可确诊 阴性阴性： 不能除外结核不能除外结核 标本未来自病变部位标本未来自病变部位 细菌浓度不够细菌浓度不够 技术员水平技术员水平3 3、纤支镜检查
16、、纤支镜检查 非常规检查非常规检查 痰菌（）痰菌（） 但又不能除外但又不能除外TBTB时时 线不典型线不典型4 4、组织活检：确诊方法、组织活检：确诊方法 淋巴结活检淋巴结活检 干酪性坏死干酪性坏死 肺切除或穿剌标本肺切除或穿剌标本 结核结节结核结节5 5、诊断性试疗、诊断性试疗 线较典型线较典型 痰菌（）痰菌（） 抗结核试疗抗结核试疗 抗感染治疗无效抗感染治疗无效6 6、免疫学诊断、免疫学诊断 （）结核菌素试验（）结核菌素试验 阳性阳性: 5: 5mmmm 有或曾有有或曾有TBTB感染感染 免疫力免疫力 卡介苗接种卡介苗接种 阴性阴性: : 55mmmm 除外引起假阴性因素除外引起假阴性因素
17、 可除外可除外TBTB感染感染 周后复试仍阴性周后复试仍阴性 一般一般 中阳中阳: : 意义不大意义不大(5 (5 1919mm)mm)强阳性强阳性: : 提示结核活动，高度支持结核诊断提示结核活动，高度支持结核诊断(20(20mm)mm) 但应结合临床和胸片但应结合临床和胸片 岁儿童意义大岁儿童意义大 有病灶有病灶: : 化疗化疗 无病灶无病灶: : 预防性治疗预防性治疗 、结核抗体、结核抗体 意义同结核菌素试验意义同结核菌素试验 结核抗原结核抗原 可诊断，但方法不成熟可诊断，但方法不成熟发病过程与临床类型发病过程与临床类型一、原发型肺结核一、原发型肺结核二、继发型肺结核二、继发型肺结核三、
18、血行播散型肺结核三、血行播散型肺结核四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎五、其他肺外结核五、其他肺外结核 结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展一、原发型肺结核一、原发型肺结核原发综合征原发综合征( (Primary complex)Primary complex)肺部原发病灶肺部原发病灶 + + 淋巴管炎淋巴管炎 + + 局部淋巴结炎（肺门）局部淋巴结炎（肺门） 儿童儿童多发生于多发生于 边远山区、农村成人边远山区、农村成人现已少见（卡介苗接种等因素）现已少见（卡介苗接种等因素） 二、血行播散型（粟粒型）肺结核二、血行播散型（粟粒型）肺结核急性粟粒型肺结核：急性粟粒型肺结核
19、： 一次性一次性 较大量播散较大量播散 中毒症状重中毒症状重 线：三均一粟粒病灶线：三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核：亚急性粟粒型肺结核： 分批、少量播散分批、少量播散 中毒症状不明显中毒症状不明显 线：三不均一粟粒病灶线：三不均一粟粒病灶三、继发型肺结核三、继发型肺结核1 1、浸润型肺结核、浸润型肺结核 渗出渗出 模糊絮状阴影模糊絮状阴影以以 为主为主 细胞浸润细胞浸润 增殖性结节影增殖性结节影2 2、可伴可伴: :干酪性坏死干酪性坏死 干酪性肺炎干酪性肺炎 3 3、空洞性肺结核空洞性肺结核 成人结核最常见的类型成人结核最常见的类型4 4、慢性纤维空洞型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核 年以上年
20、以上 收缩表现收缩表现 严重：毁损肺严重：毁损肺 传染源传染源 厚壁空洞厚壁空洞 咯血咯血 反复感染反复感染 治疗不及时治疗不及时 免疫力低下免疫力低下 结核反复发生的结果结核反复发生的结果 治疗不彻底治疗不彻底5、结核球、结核球 80伴有卫星病灶伴有卫星病灶四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎 胸腔积液征胸腔积液征五、肺外结核五、肺外结核诊断依据诊断依据:1 、菌阳肺结核、菌阳肺结核2 、菌阴肺结核、菌阴肺结核 典型症状和影像学表现典型症状和影像学表现临床排除其他非结核性疾病临床排除其他非结核性疾病PPD皮试阳性或抗体阳性皮试阳性或抗体阳性诊断性抗结核治疗有效诊断性抗结核治疗有效 总之总之, ,
21、 诊断：诊断： 临床表现不太可靠临床表现不太可靠 线检查比较可靠线检查比较可靠 痰菌检查最可靠痰菌检查最可靠 病理学检查病理学检查 免疫学检查供参考免疫学检查供参考 可作诊断性治疗可作诊断性治疗诊断书写公式诊断书写公式 部位（右）部位（右） 型肺结核型肺结核 痰菌（）痰菌（） 初治初治 部位（左）部位（左） 复治 分型分型 上上, ,中中, ,下野下野 涂涂 集集 培培 举例：举例： ( (痰菌痰菌、线）线） 2 2 4 4鉴别诊断：鉴别诊断：Differential diagnosisDifferential diagnosis、症状鉴别症状鉴别 发热：发热：应想到结核病、伤寒、败血症、白血
22、病应想到结核病、伤寒、败血症、白血病 咯血咯血: : 支扩、肺癌支扩、肺癌、线、线 原发型：原发型： 肺门淋巴结核与中央型肺癌肺门淋巴结核与中央型肺癌 血播型血播型: : 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 继发型继发型: : 肺炎肺炎 、阻塞性肺炎、阻塞性肺炎 结核球与周围型肺癌结核球与周围型肺癌 结核空洞结核空洞: : 肺脓肿、肺癌肺脓肿、肺癌治疗治疗 TreatmentTreatment一、对因治疗一、对因治疗 抗感染（化疗）抗感染（化疗）（一）化疗原则（一）化疗原则 早期早期 疗效最佳疗效最佳 联合联合 防止耐药，提高疗效防止耐药，提高疗效 规律规律 防止耐药防止耐药 全程全程 防止复发，提高治愈率
23、防止复发，提高治愈率 适量适量 最佳疗效最佳疗效, , 最少副作用最少副作用 为什么要早期为什么要早期 ？（）以渗出灶为主，血供丰富，药易渗入（）以渗出灶为主，血供丰富，药易渗入（）以群菌为主，代谢旺盛，药易渗入（）以群菌为主，代谢旺盛，药易渗入（）病灶易吸收，晚期慢纤洞难吸收（）病灶易吸收，晚期慢纤洞难吸收 不断繁殖不断繁殖 （胞外）（胞外） 结核菌生长速度结核菌生长速度 慢慢 快快 细胞内菌细胞内菌 （半休眠）（半休眠） 偶然繁殖偶然繁殖 休眠菌休眠菌异烟肼异烟肼 利福平利福平 链霉素乙胺丁醇乙胺丁醇 利福平利福平 异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福平利福平利福平利福平 异
24、烟肼异烟肼异烟肼异烟肼为什么要联合？为什么要联合？ 结核菌基因自然突变结核菌基因自然突变 耐药：耐药： RFP RFP 10 108 8 INH INH 10 106 6 中一条中一条 EMB EMB 10 106 6 S M S M 10 105 5 同时耐同时耐 RFP + INH 10RFP + INH 108+6 8+6 = 10= 101414 每克干酪组织中或空洞中菌量每克干酪组织中或空洞中菌量10109 9 -10-101010 单用单用 耐药耐药 联用联用 不产生耐药不产生耐药 为什么要规律为什么要规律? ? 保持稳定的血药浓度保持稳定的血药浓度 防止低浓度诱导耐药防止低浓度诱
25、导耐药为什么要全程？为什么要全程？ 全程：至少半年以上全程：至少半年以上 消灭、群菌消灭、群菌 （二）（二） 、药物、药物 一线药：一线药： 异烟肼异烟肼 INH HINH H 全杀全杀( (胞内胞外胞内胞外) ) 利福平利福平 RFP R RFP R 杀杀 菌菌 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 PZA Z PZA Z 胞内胞内 半杀半杀 剂剂 链霉素链霉素 SM S SM S 胞外胞外 乙胺丁醇乙胺丁醇 EMB E EMB E 抑菌剂抑菌剂 (10 ( 10 10 MICMIC二线药二线药: :一线药物一线药物异烟肼异烟肼(INH):(INH):强杀菌剂、叶酸代谢、易透过血脑屏障强杀菌剂、叶酸代谢、易透过
26、血脑屏障 不良反应不良反应: :周围神经炎、中枢神经毒性、肝周围神经炎、中枢神经毒性、肝 功能损害功能损害利福平利福平(RFP):(RFP):强杀菌剂、强杀菌剂、RNARNA合成合成 不良反应不良反应: :胃肠道不适、肝功能损害、皮疹、流胃肠道不适、肝功能损害、皮疹、流 感样反应、血小板降低等感样反应、血小板降低等吡嗪酰胺吡嗪酰胺(PZA):(PZA):半杀菌剂半杀菌剂 不良反应不良反应: :肝功能损害、高尿酸血症肝功能损害、高尿酸血症一线药物一线药物链霉素链霉素(SM):(SM):半杀菌剂、蛋白质合成半杀菌剂、蛋白质合成 不良反应不良反应: :耳、肾毒性、过敏反应耳、肾毒性、过敏反应乙胺丁醇
27、乙胺丁醇(EMB):(EMB):抑菌剂、抑菌剂、RNARNA合成合成 不良反应不良反应: :球后视神经炎球后视神经炎对氨基水杨酸对氨基水杨酸(PAS):(PAS):抑菌剂抑菌剂 不良反应不良反应: :胃肠道反应胃肠道反应 ( (三三) )、化疗方法、化疗方法1 1、常规化疗与短程化疗常规化疗与短程化疗 常规化疗常规化疗 短程化疗短程化疗 常用方案常用方案 HSEHSE或或HSP HR+HSP HR+ 疗疗 程程 12 121818个月个月 6 69 9个月个月 根本区别根本区别 不含不含R R 含含R R 对对B B、C C菌弱菌弱 对对B B、C C菌强菌强 使用概况使用概况 已少用已少用
28、主张使用主张使用 、间歇用药、两阶段用药、间歇用药、两阶段用药 提高合作性提高合作性 间歇用药：间歇用药：规律地每周次（间日）用药规律地每周次（间日）用药 依据：依据：“延缓生长期延缓生长期”理论理论 效果：与每日用药一样效果：与每日用药一样 两阶段用药：两阶段用药： 强化期：强化期： 3 3月月 每日每日 3 3种以上联用种以上联用 巩固期巩固期: 3: 3个月以后个月以后 针对针对B B、菌群菌群 间歇间歇 3 3种药种药3 3、顿服、空服、顿服、空服 提高疗效提高疗效 PAS PAS 例外例外, , 每日每日3 3次次, , 饭后服饭后服、督导用药、督导用药 提高合作性提高合作性 全程访
29、视督导用药全程访视督导用药 DOTSDOTS（Directly Observed Treatment-Directly Observed Treatment- Short course chemotherapy Short course chemotherapy）( (四四) )、化疗方案化疗方案 要求要求 (1) (1)反映并符合化疗原则反映并符合化疗原则 (2) (2) 至少包含两种杀菌剂至少包含两种杀菌剂 具体方案根据：具体方案根据： 病情轻重、缓急病情轻重、缓急 痰菌阳性否痰菌阳性否 耐药否耐药否 决定决定 经济条件经济条件 肝、肾功肝、肾功1 1、初治：、初治： 初次治疗初次治疗 初
30、治时间月初治时间月 中轻中轻 HRZ/4HR HRZ/4HR 涂（）涂（） 相对相对较弱较弱方案方案 2 2HRZ/4HHRZ/4H3 3R R3 3 等等 肝肾功正常肝肾功正常 2 2H H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 初治：初治：重、急重、急 2HRZES/4HR2HRZES/4HR涂（）涂（） 相对相对较强较强方案方案 2 2HRZES/4HHRZES/4H3 3R R3 3 等等肝肾功正常肝肾功正常 2 2H H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3/4H/4H3 3R R3 3 不要机械套疗程不要机械套疗程 ？教科书方案？教科书方案、复治：、复治：
31、 初治失败初治失败 需再次就治的病例需再次就治的病例 （）（）初治正规，仅疗程不足复发者初治正规，仅疗程不足复发者 耐药少耐药少 可继用原方案可继用原方案 （）（）初治不规则、未联合、量不足者初治不规则、未联合、量不足者 耐药多耐药多 选用敏感药物制定新方案选用敏感药物制定新方案 药敏试验：药敏试验： 时间长时间长 根据根据 既往用药史：少用或未用者既往用药史：少用或未用者 包括二线药包括二线药 疗程疗程 ： 痰菌转阴、病灶稳定后继用痰菌转阴、病灶稳定后继用1 1.5.52 2年年（五）考核疗效指标（五）考核疗效指标 （）痰菌：连续三次（）痰菌：连续三次 （）（） 线线 失败原因：失败原因：
32、、未按化疗原则治疗、未按化疗原则治疗 、原发耐药、原发耐药 、非结核分枝杆菌感染、非结核分枝杆菌感染 、免疫力低下、免疫力低下二、对症治疗二、对症治疗 （一）毒性症状（一）毒性症状 一般症状：一般症状：有效化疗有效化疗 消退，可不处理消退，可不处理 干酪性肺炎干酪性肺炎 明显症状明显症状 血播型血播型 皮质激素皮质激素 或重症结核或重症结核 如如 结脑结脑 浆膜腔结核浆膜腔结核 皮质激素：须在有效抗结核基础上用皮质激素：须在有效抗结核基础上用( (二二) )咯血咯血 小量：小量：口服止血药，如安络血、云南白药口服止血药，如安络血、云南白药 中大量：中大量： 、绝对卧床休息、绝对卧床休息 患侧卧
33、位患侧卧位 、垂体后叶素、垂体后叶素-10-10u uNS 20-40mlNS 20-40ml缓推缓推 10-20 10-20u + u + 水水500500ml ivgtt ml ivgtt 注意副作用及禁忌症注意副作用及禁忌症! ! 立止血立止血 止血芳酸止血芳酸 鱼精蛋白鱼精蛋白 输输 血血3 3、扩血管止血药：、扩血管止血药： 酚妥拉明酚妥拉明 阿托品阿托品 灭菌普鲁卡因灭菌普鲁卡因、其它止血方法：、其它止血方法： 纤支镜纤支镜 人工气腹人工气腹 气囊气囊 支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞 手术手术 咯血窒息：咯血窒息： 正确的体位正确的体位 保持气道通畅保持气道通畅三、手术治疗三、手术治
34、疗 、结核球、结核球 直径，不能除外肺癌直径，不能除外肺癌 、单侧毁损肺伴支扩，反复感染或咯血、单侧毁损肺伴支扩，反复感染或咯血 、耐多药结核病，病灶局限，治疗无效、耐多药结核病，病灶局限，治疗无效 、纤维厚壁空洞、纤维厚壁空洞 、脓胸治疗无效、脓胸治疗无效预防预防 卡介苗（卡介苗（BCGBCG）活的无毒力牛型结核菌疫苗活的无毒力牛型结核菌疫苗 接种后接种后 人体获得对结核菌的特异性免疫力人体获得对结核菌的特异性免疫力 不能预防感染，但可减少结核性脑膜炎、粟粒不能预防感染，但可减少结核性脑膜炎、粟粒 性性 结核发病，减轻病情结核发病，减轻病情 接种对象：新生儿接种对象：新生儿 结核菌素阴性结核菌素阴性 儿童、青少年儿童、青少年预防性化疗预防性化疗 受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群 PPDPPD皮试硬结皮试硬结15mm15mm者者 方案：异烟肼方案：异烟肼 6 68 8个月个月 异烟肼异烟肼+ +利福平利福平 3 3个月个月
