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1、闭经的诊断与治疗,闭 经 的 定 义,生理性闭经 初潮前 妊娠期 绝经后,已达14岁尚无月经来潮，第二性征不发育者。 16岁尚无月经来潮，不论其第二性征发育是否正常者。 已经有月经来潮，但月经停止3个周期（按自身原有的周期计算）或超过6个月不来潮者。,稀发月经的定义 每年月经少于九次,有的患者初步病史采集、 体检及影像检查即可以得出初步诊断,特那氏综合征 席汉氏综合征 两性畸形 子宫发育不全 处女膜、阴道闭锁 过渡运动锻炼、精神性厌食 子宫内膜损伤,无阴道及子宫综合症 （Mayer-Rokitansky-KUster- Hausen (MRKH) syndrome） 一种罕见的疾病，染色体正常
2、、第二性征正常、外阴正常，但阴道很浅、没有子宫、卵巢功能正常。,1输卵管 2卵巢 3直肠,137cm,特那氏综合征,宫体,宫颈,阴道,21羟化酶缺乏症,影像检查也可能立即明确诊断,子宫发育不全,宫腔粘连,宫腔粘连,询问病史及体检后 大部分患者需要进一步检查,与闭经相关的检查 传统的概念 下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴,下丘脑、垂体、卵巢及子宫的检查 下丘脑 -性激素及相关激素检查 垂体 -性激素及磁共振 卵巢 -性激素及超声、磁共振检查 子宫 - 常规妇科检查、超声检查、磁共振检查、造影、诊刮,性激素及相关检查,下丘脑激素检查,促性腺激素释放激素 GnRH 促甲状腺激素释放激素 TRH 促肾上腺皮
3、质激素释放激素 CTH 促生长激素释放激素 GTH 催乳素抑制因子 PIH,下丘脑的神经元可以产生下列激素,GnRH TRH CRH GRH PIF,GnRH TRH CRH GRH PIF,下丘脑产生的与月经相关的的激素GnRH属于肽类激素，结构简单，不具有抗原性能，因此不能在临床方面进行测定。下丘脑的功能状态只能借助测定垂体激素结果推测。,促性腺激素释放激素GnRH,促甲状腺激素释放激素 TRH,下丘脑控制催乳素释放的激素催乳素抑制因子（PIF）只是一个氨基酸。,多巴胺,OH,OH,CH2CH2NH2,因此一般的性激素检查主要检查脑垂体、卵巢以及相关的肾上腺及甲状腺激素检查。,垂体激素及甲
4、状腺 功能检查,有的患者暂时没有条件进行性激素检查，可以先服用甲羟孕酮，每天10mg，五天，如能诱发子宫出血，也可以得到初步印象。,孕激素能诱发月经可以说 明下列问题 体内有一定水平的雌激素。 子宫内膜对孕激素有反应。 生殖道通畅。,但条件许可时，进行性激素检查对判断闭经或月经稀发的病因有更重要意义。,一般性激素在月经周期第三天检查取血检查。 闭经患者可以随时检查。 也可以在用甲羟孕酮10mg,每天一次，五天，诱发月经后第三天取血。,性激素及相关激素检查 FSH LH PRL E2 T,P,TSH,闭经的患者一般不需要测定孕酮。 月经周期正常、不孕的妇女，需要了解黄体功能时，应在周期第21-2
5、3天采取血样。加测孕酮。,有关垂体激素的分析,GH PRL FSH LH TSH ACTH,垂体性激素检查涉及； FSH，LH PRL TSH,FSH，LH分析,FSH 及LH分别由两个亚单元组成，亚单元，及 亚单元。 FSH、LH及TSH的亚单元是相同的， 各自的 亚单元是不同的。,hLH,hCG,亚单元92个氨基酸，, 亚单元145个氨基酸,亚单元92个氨基酸, 亚单元121个氨基酸,下丘脑产生的GnRH刺激垂体，促使FSH，LH释放，进入血液。,GnRH,FSH，LH,FSH，LH在月经周期中有大幅度的周期性的变化，分析时需要知道在周期中采集血样的日期。,LH 与FSH,大部分妇女的在周
6、期的第三天时FSH，LH正常在10U/L左右或略低。 LH与FSH的比值通常为1：1,通过FSH及LH检查，反映下丘脑及垂体本身的功能,FSH低于5U/L LH低于5U/L 下丘脑功能障碍 不能正常产生GnRH 下丘脑肿瘤；临近下丘脑的肿瘤，如颅咽管瘤、脑膜瘤、神经胶质瘤、转移瘤。,下丘脑性闭经患者的促性腺激素水平低下，催乳素正常、蝶鞍正常。,FSH、LH、PRL、E2及T 均正常，子宫及阴道也正常,但闭经，应属于下丘脑性闭经，也就是下丘脑、垂体及卵巢功能轴不协调。一般用孕激素能诱发月经。,可能由于精神状态或生活改变导致，一般6个月内自然恢复。 避孕药导致的闭经，一般可以自然恢复。 过度节食的
7、患者体重降低过度，食欲改进后月经很快恢复。,偶尔有需要用LH-RH 进行垂体兴奋试验分辨FSH，LH降低是源自于下丘脑或垂体。,脑 垂 体,FSH低于5U/L LH低于5U/L 席汉氏综合征（Sheehan，s syndrome ) 垂体肿瘤,颅咽管瘤,FSH高于30/L，LH高于30/L 排卵期 卵巢功能降低（子宫切除术后，临近绝经） 卵巢功能早衰 卵巢抵抗 绝经后,FSH高于100/L，LH高于100/L 卵巢内卵泡枯竭。 卵巢内有卵泡，属于卵巢抵抗综合症,促性腺激素升高、降低、比值异常导致闭经还有那些可能？ 1 有的肿瘤可以产生促性腺激素，但很少见、例如有的肺癌患者，促性腺激素升高。,2
8、 少数情况下出现单项促性腺激素减低。 可能因控制促性腺激素的基因的纯合子发生突变。,3 在围绝经期前，虽未绝经时，但FSH可能已经升高。,4 剧烈运动降低促性腺激素，PRL、生长激素、ACTH、肾上腺甾体激素。运动员甲状腺激素水平也低。,运动 赛跑的女运动员有三分之二月经不规则.雌激素降低，黄体功能不足，不排卵。 在初潮前开始过强训练，初潮年龄可能推迟三年，以后月经不调的发生率也升高。,可能因为锻炼的压力，另外是体内脂肪减少（接近10%)。13岁的女孩脂肪量应占17%，16岁应占22% 才能维持月经正常。,5 Kallmann,s综合症是一种罕见的肾上腺功能低下的遗传疾病，染色体正常，但促性腺
9、激素低下，导致性腺功能低下，患者嗅觉功能障碍或低下，原发性闭经，婴儿型女性特征，促性腺激素水平低下。,6 分子遗传,有兄弟或姊妹因GnRH受体基因突变，促性腺激素性腺功能低下。他们的双亲基因为杂合子型，表型正常。GnRH治疗无效。,7 LH较高 LH/FSH比值升高 FSH偏低 结合月经史、睾酮水平及超声检查考虑PCOS。,诊断为PCOS的患者应检查有无胰岛素抵抗。 胰岛素水平 糖耐量损害,PRL分析,下丘脑产生催乳素抑制因子（PIF），进入垂体，抑制PRL释放。,PIF,PRL,PIF就是多巴胺,正常催乳素水平在从正常的10-24ng/mL之间。,在妊娠期间催乳素水平从正常的10-24ng/
10、mL逐渐升高，妊娠足月时上升到 200-400ng/mL。,PRL有两种计量单位， ng/mL miu/L 1ng/mL=20-30miu/L,闭经患者PRL在30ng/mL或1000miu/L以上，排除妊娠、药物或甲状腺机能减退后应考虑是否患有高催乳素症，需要了解病史，复查PRL。,高催乳素症有三种常见的原因； 垂体产生催乳素的细胞（lactotroph）增生。 垂体出现分泌催乳素的腺瘤。 药物或其他原因。,催乳素升高，伴有甲状腺机能减退，在排除垂体肿瘤后治疗效果良好，月经多能迅速恢复。,垂体肿瘤最可信的诊断方法是磁共振检查。,空蝶鞍 Empty sella turcica 尸检发生率为5%
11、，85%为中年肥胖妇女。有溢乳 及催乳素升高。,TSH分析,TRH,TSH,下丘脑产生TRH，TRH刺激脑垂体释放TSH。,促甲状腺激素TSH是了解有无甲状腺功能减退的灵敏指标。正常值在3.5-5.0miu/L 之间。,TSH在5miu/L以上表示可能存在甲状腺功能减退，需要进一步检查（FT3,FT4).,甲状腺机能减退可以导致溢乳、闭经及PRL升高。,卵巢 激 素 分 析 雌二醇 睾酮 孕酮,FSH LH,E3,脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮,雌酮，雌二醇,雌三醇,孕酮,目前我们只测定P，T及E2。,性 激 素 分 析 雌 二 醇,雌二醇在月经周期中有明显波动。,2 4 6 8 10 12 14
12、 16 18 20 22 24 26 28,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,2,2,4,6,8,10,12,14,16,20,18,E2,pg/ml,ng/ml,低E2,卵泡期 25-75pg/ml 排卵期 200-600pg/ml 黄体期 100-300pg/ml 早孕期 1-5ng/ml 中孕期 5-15ng/ml 晚孕期 100-400ng/ml 绝经后 5-25pg/ml,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,2,2,4,6,
13、8,10,12,14,16,20,18,E2,pg/ml,miu/ml,370-1100pmol/L,740-3300pmo/L,92-276pmol/L,除闭经外或测得值很低，不知道在周期那一天取血，测得的E2值，参考价值不大。,月经第三天侧得值应该在25-50pg/ml(92-184pmol/L)之间。,低FSH，LH 考虑下丘脑或垂体疾病。,雌激素处于低水平,FSH，LH正常或升高 考虑卵巢本身可能出现问题。,雌激素处于低水平,卵巢发育不全 无明显原因（幼时病毒感染，基因突变） 染色体异常 特纳氏综合征，染色体45，XO或镶嵌型XX/XO，卵巢发育异常，呈条索状。 。,卵巢抵抗综合症 发
14、育正常、闭经、卵巢有卵泡、高FSH及LH、没有自身免疫性疾病。,卵巢功能早衰 40岁以前绝经，卵巢内卵泡枯竭。FSH和、LH升高。 大部分原因不明。染色体异常、FSH基因受体基因突变、FH基因受体基因突变。,放射 250拉得以上有60%的患者失去生育功能。 化疗,雌激素处于高水平 雌激素过高也会导致闭经可能高到500pmol/L以上。,必须进行超声检查，查明有无子宫增大。内膜过度增厚，或卵巢肿瘤。,性 激 素 分 析 睾 酮,在月经周期中睾酮没有明显的周期性变化，在排卵期水平略有升高。,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,2,ng/ml,4,5,3,2,1,6,7,8,9,
