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1、,Brugada波的向量图诊断 及产生机制的重新认识,广西医科大学三附院 南宁市第二人民医院 陈有昌,随着近十多年来国内对Brugada综合征的深入报道，大家对Brugada波的诊断与产生机制有了更进一步的认识。本文在探讨Brugada波的向量图特征的同时，试图从不同层面胸导联心电图与向量图特征的角度对Brugada波的产生机制做出自己的解释。,1 Brugada波的心电图特征 早在1992年由Pedro Brugada和Joseph Brugada首次报道，Brugada波的心电图特征是右胸前导联J波和ST段抬高及类右束支阻滞， 随后也有学者定义为：Brugada波表现为右胸V1V3导联的类
2、右束支阻滞、ST段抬高和T波倒置三联征。并把Brugada波分为三型：1型特征是V1V3导联ST段下斜型抬高呈三角形，T波倒置，或称穹窿型；2型特征是V1V3导联ST段凹面向上型抬高呈马鞍型，T波不倒置或双向，或称马鞍型；3型特征是V1V3导联ST段中间部分有切迹，T波不倒置，或称低马鞍或低穹窿型。,作者“用不同层面的胸部心电图与心电向量图分析波的研究（中华 医学研究杂志（2002：2（7）：586 588）”中把V1V3导联出现明显的终末R波，但又与一般右束支阻滞的心电图特征不符、电压0.3mV的终末R波统称大J波。并且使用三至四个层面胸导联心电图进行研究后发现：有大J波或Brugada波者
3、常规心电图右束支样终末R波可出现在V1V3导联中某一个或二个导联，有时V1V3导联均可以出现，而上1、2肋间右束支样终末R波可向两侧扩展到V4及V3R导联，包括电压0.3mV的终末r波可扩展到V6及V5R导联，而下1肋间一般仅出现在V1或V2导联。J波在胸导联的分布显现出以下一肋间V1V2导联为顶点，向上呈扇形展开的特征。,表1 这是“用不同层面的胸部心电图与心电向量图分析波的研究”采集到的51例右胸导联大J波在四个层面各个胸导联心电图上出现的例数。其中括弧外的数字是电压大于等于0.3mV的J波或終末R波，括弧内的数字是电压小于0.3mV的J波或終末R波。红色梯形范围内的是大J波分布特征，蓝色
4、梯形范围内的为大于5例（约1/10）的所有J波或終末R波分布特征。其中，右束支样终末R波出现率最高均在V2导联。,此外，出现在胸部不同层面V1V3导联右束支样终末R波的形态、方向、幅值及ST段抬高的形态、幅度均有较大的差别。其中V1V3导联的右束支样R波电压基本上以上1肋间层面（第三肋间）最高，上2肋间层面次之，常规导联最低，下1肋间往往没有右束支样R波。右束支样R波电压一般为0.31.2 mV，平均电压在0.5 mV左右。各层面均以V2导联的电压最高，可达到1.2 mV，V1、V3导联最高电压分别可达到0.7 mV和0.8 mV，两侧离V2导联越远，其右束支样R波电压越低。,表2 这是51例
5、右胸导联大J波在四个层面各个胸导联心电图上出现的电压大小情况表。,我的研究资料显示约有83.3%右束支样R波的顶点均在J点之前，其中典型Brugada波的终末R波降支J点后的部分被称为下斜型ST段或J向量。偶见右束支样R波降支超越正常ST段范围，终止于T波顶峰稍前或稍后，与T波构成穹窿样单向曲线样（见后面图1、图2），但其它导联的T波与常规心电图没有差别，依然符合升支缓慢、降支陡峭的特征。,图1-Brugada 波。男性68岁患者发热与退热前后两次心电图。上图波右束支終末R降支超越ST段接近T波降支顶部，下图转为室上嵴图形。,这幅图右束支样终末R波的最大特征是V2、V3导联右束支样终末R波与T
6、波构成单向曲线样，呈穹窿型，而且穹窿样的右束支样终末R波的终点超过T波顶点稍后（见图方框内与V5导联对比），但肢导联与V4V6导联的T波也无明显异常。经治疗，患者病情好转，心率减慢（平均约70次/分）后多次复查无Brugada波（下），仅上1、2肋间V1V3导联有时限0.04 s窄的终末r(R)波，符合CP的ECG特征。 本患者与一般患者不同的是心动过速时出现典型的Brugada波，心率相对减慢时V1V2和/或V3出现较窄的CP样终末r波，不符合Brugada波呈慢频率依赖性的特征 。也说明Brugada波不是固定不变的，可以受交感神经与迷走神经张力改变而改变。,图2 Brugada波使用缓脉
7、灵注射后随着时间推移，V1、V2导联右束支終末R波电压与时限逐渐增宽，并由达到ST段约50%，逐渐段到达T波升支不同部位，最终与ST段构成单项曲线。 （图片来自网络交流）,典型的Brugada波心电图例图。,图3 典型Brugada波心电图,图3 是男性36岁某化工厂工人的典型Brugada波心电图，患者既往身体健康，无昏厥史或心律失常病史。常规体检心电图符合Brugada波，前后多次记录到类似心电图改变，经追踪观察6年多，临床无异常发现。 本图由常规肢导联与胸部4个不同层面的36导联心电图组成。其显示胸部不同层面的P、QRS、T波群的形态，Brugada波的宽度，电压，ST段形态及T波方向都
8、有所不同。,下1肋间仅V2导联有电压达到0.55 mV的右束支样终末的R波，伴ST段凹面抬高0.35 mV，T波正向，V1、V3导联虽然ST段凹面抬高0.15-0.25mV，但无右束支样终末的 R 波。常规心电图及上1、2肋间心电图的V1V3导联有明显右束支样终末 R 波，其中常规V1V3导联右束支样终末 R 波电压分别为0.5 mV、1.0 mV和0.4 mV，V1、V2导联T波低平似乎倒置，但在基线以上；V3导联ST段呈马鞍形抬高，T波正向。 按照目前的分型属于型Brugada波。,而上1肋间V1V3及V3R导联均有右束支样终末 R 波、上2肋间则V1V4及V3R-V5R导联也有典型的右束
9、支样的 R 波，其V1V3导联右束支样终末 R 波电压达到为0.51.1 mV，以上1肋间电压最高。V3R至V5R的终末 R 波电压较低，均0.2mv，这点与一般完全性右束支阻滞V3R至V5R終末R波电压与V1差别不大的特征不同。这两个层面心电图呈下斜型抬高的ST段逐渐下降并过度到T波倒置（V1、V2导联），符合型Brugada波特征。,本图由于V1V3导联有明显右束支样终末R波，、V5导联的S波稍增宽，时限约0.05 s，考虑合并RBBB可能。如将右束支样终末R波全算作QRS的话，其QRS宽度达到约0.17-0.20s，就符合CRBBB了。但其肢导联与V4V6导联的QRS时限仅有约0.10s
10、左右，且与一般右束支阻滞的QRS終末部分增宽的特征不符，所以该图不能诊断CRBBB，而应诊断Brugada波或伴右束支阻滞的Brugada波。,2、Brugada波的正交心电图特征 Brugada波的正交心电图最明显的特征是Z轴均有明显的终末R波，终末R顶点一般在J点之前，J点之后降支部分属于下斜型的ST段范围。不同层面正交心电图的Z轴终末R波的电压与宽度不一样，T波方向也不一样。终末R波J点后降支部分的时限长短不一，一般超越正常ST段20%以上（在正交心电图上对比），较长者占完整个ST段达到T波升支，甚至达到T波升支顶点附近(见图1、图2），以上2肋间层面Z轴终末R波电压最高，与上1肋间心电
11、图终末右束支样R波电压最高相对应。,图4 Brugada波的正交心电图叠加图特征,图4是图3患者3个层面的正交ECG的叠加图及另一例患者的正交心电图叠加图。2例叠加图的不同层面P波、QRS波、T波的电压、时限均表现出较明显的差别，特别是Z轴的终末R波的有无、形态、电压与时限宽窄不同。左边正交ECG中，Z轴终末R波电压以上1肋间层面最高，J向量时限100ms（178 ms -78 ms）。三个层面X轴均无S波，即无右束支传导阻滞的ECG特征。Y轴呈QS型，符合陈旧性下壁心肌梗死的心电图特征；右边正交ECG中（图3、图4），Z轴ECG终末R波电压则以上2肋间层面（相当常规ECG胸导联上1肋间层面V
12、2导联）最高，J向量时限80ms（178 ms -98 ms）。X轴有相对较宽的S波，考虑合并IRBBB可能。Y轴呈RS型。,3 、Brugada波的心电向量图特征 文献似乎还没有关于Brugada波心电向量图的系统研究报道。作者经过十多年的观察研究后认为Brugada波的特征主要表现为：正交心电图Z轴有明显增宽的终末R向量，但X轴无明显增宽的S向量。心电向量图横面QRS环有明显指向左前的終末向量（終末前向力）及向后反折的终末向量，吊钩样T环异常。,首先，横面QRS环均有明显的终末前向力，而且其终末向量的部分，不论是在右前上为主 （可能伴右束支传导阻滞者），还是在左前上为主（不伴右束支传导阻滞
13、者），其运行方向均呈向前、向下运行，个别向正前方稍偏上运行。而J点以后部分向量，即J向量则向后向下反折。这也是Brugada波心电向量图的特征性改变。,其次，有Brugada波者向量图的T环大多出现在左侧，偏前或稍后，仅少数有心肌病变者出现在右前，因而Brugada波心电图在V4-V6导联T波一般正向。在横面该T环呈倒置吊钩样，其吊钩柄部分与右束支样终末R波J点后降支部分相对应，暂称之为J向量（J点后向量）。该向量在心电图上又与下斜型抬高的ST段对应。J向量一般由前上向下向后反折运行，向后运行方向与Z轴方向接近平行。在额面J向量向下反折，接近与Y轴平行。,不同患者的J向量形态、时限长短不同。对
14、于时限短的J向量，特别是同T环离心支交角大者，不易与T环离心支分辨，其心电图很难确定是CP或Brugada波，时限长的J向量与T环构成吊钩样特征，这就是典型的Brugada波的心电向量图特征。在心电图的V2和V3导联呈宽大的右束支样终末R波，下斜型抬高的ST段。,图5 2例Brugada波患者上2肋间层面的向量图,图5是图4的2例正交心电图划分P-QRS-S波后回车得出的向量图，分别是陈旧性下壁伴正后壁心肌梗死患者（男性，56岁）与健康人（男性，36岁）上2肋间层面（第3肋间）的VCG。2例的QRS环最大特征是有明显的终末前向力，各面T环均呈吊钩样，其吊钩柄部分（J向量）以横面最典型、最明显。
15、J向量由前上向下向后方向运行，在横面与Z轴基本平行，额面与Y轴走向基本一致，在右侧面由前上向下偏后方向运行，小部分跨越前下。,其中左边1例终末向量左前上（不伴右束支传导阻滞），终末延缓时限约22 ms，运行方向由上向下偏向前，然后反折向后下方运行；右边1例终末向量起于右前上（伴右束支传导阻滞者）为主，止于左前上，在转左前之后即转为缓慢地向下向后反折。该终末向量传导延缓时限约30 ms，考虑合并不完全性右束支阻滞的心电图特征。 2例横面QRS环终末前向力部分向量均出现明显的向后反折，开始反折点与心电图右束支样终末R波顶点相对应点，反折后小部分终末向量是右束支样终末R波降支初始部分，J点后部分就是
16、所谓的下斜型ST段。也就说右束支样終末R波降支部分包括小部分終末向量，大部分属于J向量。,图6 另外1例上1肋间层面心电图、上2肋间层面正交 心电图及划分 P-QRS-T波后得出的三个面向量图,图6 是另1例上1肋间横面P-QRS-T环及正交心电图叠加图及对应层面的胸导联心电图。其横面QRS-T环能清楚看出泪点逐渐变密的终末向量、J向量（吊钩柄部分）及T环各部分。其中横面QRS-T环中J向量与T波部分也构成典型的吊钩形T环。 下面1例是典型早复征患者上1、2肋间符合Brugada波的病例。,图7 出现于1、2肋间层面的Brugada波心电图,图7 是男性43岁健康人体检时做的42导联心电图，包括常规12导联及加做的下1肋间、上1、2肋间层面V1V6导联及四个层面的V3RV5R导联心电图。 该图QRS时限94 ms，额面电轴不偏，逆钟向转位。、aVL、V1V6导联ST段呈凹面型或略斜上抬高0.050
