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1、,Page #,2015 NCCN成人癌痛指南更新汇总,*,目录,*,生存情况与症状控制情况相关，且疼痛管理有助于提高生活质量。疼痛管理是癌症治疗必要的一部分,疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分,*,所有的患者都必须筛查疼痛 常规 疼痛强度需要量化 量化 全面评估：时机 +内容 全面 再评估 动态,所有的患者都必须筛查疼痛，评估贯穿始终,*,筛查,评估,管理,治疗,重度疼痛是肿瘤急症 Severe uncontrolled pain is a medical emergency,筛查 评估 处理 再评估,*,目录,*,阿片类药物治疗,*,新增“阿片类药物使用相关的术语”,9,*,适当剂量= 为能减
2、缓疼痛且不造成无法处理的副作用的剂量 口服为最常见给药方式 减量原则: 10-25%为原则+ 后续评估,Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015,阿片类药物处方一般原则,*,2015修正：滴定之后的后续处理更明确 必要时提高按时给药以及按需给药剂量 增加剂量速度的依据: 考虑症状严重程度、镇痛药的起效时间 & 维持时间 在剂量快速增加但又镇痛效果不佳的患者，早期做其他的治疗 (如阿片转换),2015修正：强调转换前需进行充分的剂量滴定 若疼痛控制不佳 (即使已滴定好)或目前药物副作用太大 - 考虑阿片转换 其他影响阿片转换的因素包括: 费用、保险给
3、付限制、患者状况的改变 (吞咽困难, NPS status, 管饲),阿片类药物处方一般原则,*,5-15mg morphine or equiv.,后续管理,起始剂量,口服 2-3 cycles后若效果不佳，考虑静脉滴定,口服,IV 或 PCA,再评估,再评估,2-5 mg morphine or equiv.,Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015,阿片未耐受患者滴定,*,给药后评估 2015版修正,Practical & easier to determine outcome!,阿片未耐受患者滴定,13,*,过去24小时内10-20%剂量,
4、后续管理,初始剂量,口服,IV 或 PCA,再评估,口服 2-3 cycles后若效果不佳，考虑静脉滴定,阿片耐受患者滴定,*,所有疼痛都必须有: 按时给药 + 解救剂量 继续便秘治疗 心理社会支持 家属/照顾者的卫教 综合治疗 2015新增: 增加或调整辅助镇痛药,Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015,2015新增: 疼痛持续4-6分或7-10分: 考虑转换,后续疼痛处理,15,*,2015新增：强调长效阿片类药物的增量时机 如果患者持续需要定期给予按需给药、阿片类药物按时给药未能在药物达峰时或剂量末期减缓疼痛,2015修正：维持治疗处理更明
5、确 对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效药物，以提供镇痛背景剂量；转换长效阿片类药物起始剂量为短效日剂量的50%-100%，取决于可预期的疼痛发展病程,维持治疗,*,Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015,突发痛（事件性疼痛）: 预处理 剂量末期疼痛: 剂量或频率 无法控制的持续疼痛: 剂量 解救剂量: 24小时剂量10%-20%,爆发痛处理,*,阿片转换原则,17,如果转换前疼痛是有效控制的，减量25-50%,如果转换前疼痛是无效控制的，使用等量(100%)或增量25%,阿片转换时机：疼痛控制不佳 或目前药物副作用
6、太大,*,以下药物在肾功能不稳定患者代谢产物蓄积于体内，须谨慎使用: 可待因、吗啡、二氢吗啡酮 2015新增: 氢可酮、羟吗啡酮,2015新增: 混合激动拮抗剂治疗癌痛的作用有限；但它们可用于阿片类药物所致瘙痒的治疗。不可与阿片类药物激动剂合用。,剂量转换表,*,2015修订转换系数: 口服吗啡转换成芬太尼贴剂: 2mg/天吗啡 = 1mcg/h芬太尼贴剂 芬太尼贴剂转换成口服吗啡: 上述的转换系数不适用,Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015,2014原有转换表删除:,芬太尼贴剂使用原则,*,贴剂注意事项 必须在疼痛稳定控制后，才能转换成贴剂
7、贴剂不适用于剂量需要经常调整的不稳定的疼痛患者； 发烧/使用电热灯/电热毯患者 (会加速吸收，禁忌)；阿片未耐受患者 贴上贴剂后的前8-24小时特别需处方prn 短效止痛药 芬太尼贴剂镇痛持续时间为72小时，但某些患者每48小时就需要更换,芬太尼贴剂使用原则,*,芬太尼贴剂使用原则,Hanks GW, Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587-593.,芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此
8、不建议初始使用 仅推荐阿片耐受患者疼痛控制之后使用，可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者,22,*,便秘应给予预防性治疗,Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2015,2015新增/修正: 新增:口服磷酸钠仅急性肾功能不全患者须极为谨慎 修正: 磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠24小时不超过2次 新增: 使用直肠栓剂和/或灌肠中性粒细胞减少症或血小板减少症患者禁用,*,谵妄的处理,Ref: NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 2014,谵妄: 2015新增:如果排除其他原因，考虑阿片类药物减量或更换阿片类药物,
9、24,*,患者教育,2015新增: 阿片类药物仅用于治疗癌痛，不能辅助用于睡眠、焦虑或其他情绪症状的治疗 患者及家属与医师密切合作，可以安全使用这些药物并使癌痛得以足够的缓解，同时避免不良反应的发生 确保患者/家属知道如何与医生/医院联系,*,在阿片类药物用药基础上，抗抑郁药和抗惊厥药为一线辅助药物,神经病理性疼痛的治疗,*,抗抑郁药,抗抑郁药： 用于治疗神经病理性疼痛的剂量可能比用于治疗抑郁症小 度洛西丁：2015修正起始剂量为20-30mg /天 (2014: 30-60mg) 文拉法辛：2015修正起始剂量为37.5mg /天 (2014: 50-75mg),*,非阿片类药物,NSAIDs长期使用须特别谨慎，因许多癌症患者是高风险人群: 肾毒性、胃肠道毒性、心血管毒性,APAP：肝损害 复方阿片制剂（含APAP）谨慎使用或根本不要用 剂量限制,
