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1、中南大学湘雅医院 蔡宏伟,手术麻醉病历要求及规范,内 容,前言 麻醉前访视记录 麻醉分级标准 麻醉记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录 麻醉同意书,前言,规范病历的意义 科学、客观记录病情和诊疗过程及效果 临床总结和研究 法律依据,麻醉前访视记录,麻醉前访视记录 住院号 患者姓名性别年龄 住科病室床 术前诊断 拟施手术 拟施麻醉 患者情况评估 病史: 心血管病史（有 无），呼吸系统病史（有 无），过敏史（有 无 ），药物应用史（有 无），糖尿病史(有 无)，麻醉手术史（有 无）等。 患者的基本情况：血压 mmHg 心率次/分 呼吸次/分 器官功能情况： 正常 异常 轻 中 重 其他情况： 麻
2、醉分级及依据： 麻醉前评估分级为 级，分级依据： 1.患者全身情况评估分级为 级 2.手术分级为 级 3.患者年龄 麻醉风险评估：麻醉前评估分级为 级，在有效监测和管理下，麻醉危险性 麻醉计划 麻醉方法： 全身麻醉 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉 局部麻醉 麻醉监测：无创血压监测 心电图 指脉搏氧饱和（SpO2） 体温 尿量 有创血压监测 中心静脉监测 血气分析 麻醉有关的措施：气管内插管 动脉穿刺 中心静脉穿刺 蛛网膜下腔穿刺（腰穿） 控制性降压 低温 其他： 麻醉医生 日期和时间,麻 醉 记 录 麻醉记录是病程记录的一部分，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过以及处理措施的记录，以及麻醉过程中患者生命体征记录。 内容包括患者一般情况，麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、生命体征变化、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉中记录必须达到以下要求：真实、可靠、及时；时间对应要准确；呼吸和循环记录应5-10分钟记录一次，必要时应按病情需要缩短记录时间（如每2分钟记录一次）。,本幻灯片由芳草吧提供,谢谢 ！,
