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1、风湿性疾病,第二军医大学长征医院 赵学智,总 论,风湿性疾病(rheumatic disease)归称结缔组织疾病(connective tissue disease)泛指结缔组织本身或以结缔组织为主要病变的一类疾病。,风湿性疾病的历史回顾,公元前3世纪至公元18世纪：rheama源于古希腊语 意为流动， 体液论认为人体中有4种基本体液：血液、粘液、 黄胆汁流动都会导致疾病、疼痛称之为风湿病。 公元18世纪-现在：随着病理学的进展，人们逐渐 认识到风湿病为一全身性疾病，可导致身体各个部位， 称为风湿性疾病。,风湿性疾病的展望 风湿病学是一门新兴而又发展非常迅速的科学，在过去20年间得到迅速的发
2、展，风湿病学今后的发展趋势主要在以下几个方面： 感染和各种风湿病的关系 类风湿关节炎和红斑狼疮的病因 免疫学和遗传学的应用 各种风湿病亚型的认识 新诊断方法的建立 软骨标记物 新的治疗方法,类风湿性关节炎,类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis.RA)是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病，病因未明。,发病率： 1% 疾病特点：侵犯多个关节，常以手足小关 节起病，呈对称性。 病理特点：关节滑膜慢性炎症，细胞浸润， 滑膜翳形成，软骨及骨组织的 侵蚀，导致关节结构破坏、功 能丧失。,病 因,一、遗传因素： RA有轻微的家族聚集趋向和孪生子共同患病的现象，单卵孪
3、生较双孪生发病率高(30-50%，5%),HLA-DR4的检出率显著升高，中国人为42-43%(对照14-18%)，严重的RA病人，特别是具有全身损害如血管炎者，与DR4的相关更显著。,二、感染因素 病毒: EB病毒：80%的RA病人血清中可检出高滴度 的抗EB病毒抗体，可刺激B细胞产生包括类风湿因子(rheumatoid factor,RF)等免疫球蛋白的产生。 其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与人的RA病理变化很相似。,病 因,细菌: 结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的一个连接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。 奇异变形杆菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇异变型杆菌的抗体
4、，细菌在尿路中的持 续存在为机体提供了持久的免疫原，最 后导致RA的发生。,三、其它 性激素：绝经前妇女RA的发病率高于同龄期 促肾上腺皮质激素释放激素缺乏 受潮、受寒、劳累、外伤、精神刺激可能是发病的而非病因。,发 病 机 理,激发免疫反应及炎症反应,溶酶体酶 蛋白水解酶 金属蛋白酶 超氧阴离子,吞噬细胞增殖,补体活化系统,激活T细胞 巨噬细胞 滑膜细胞 释放淋巴因子，炎性物质 (IL-1,PGS,破骨细胞活化因子),免疫复合物形成,B细胞激活,致病抗原,组织损伤,病 理,主要病理改变：滑膜关节炎、类风湿结节和类风湿 性血管炎 滑膜关节炎： 滑膜充血水肿,间质中有单核、多 形及淋巴细胞浸润,
5、小血管与周围 炎细胞及血管翳覆盖软骨表面、影 响营养及酶对关节破坏使功能丧失,病 理,类风湿结节：中心为纤维坏死组织，周围是成纤维细胞。外周单核淋巴及浆细胞。常位于皮下、肌腱及骨 膜上，并可见于内脏。 类风湿性血管炎：表现为皮肤溃疡、指(趾)动脉缺血或血栓 病变、雷诺氏现象。,临 床 表 现,青壮年多见，20-45岁占80%，男:女=1:2.4 前驱症状： 乏力、纳差、体重减轻、低热及手 足麻木 单或多关节痛：常见指间、掌指、腕及足关节对称 性疼痛其次：肘、肩、踝、膝、颈、 颞颌及 髋关节, 关节痛以夜间、 晨间及关节起动时为重，发作期关 节 肿胀、皮肤微红、关节积液,临 床 表 现,晨僵：休
6、息时水肿液蓄积在炎性组织中， 是反映全身炎症严重程度的指标。迁 延不愈或反复发作者，侵犯至关节软 骨及周围组织致关节脱位畸形，典型 的指间关节屈曲呈“钮扣花”样。,关 节 外 表 现,(一) 类风湿结节：发生率15-25%，RF常阳性，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶髂、偶见于脊柱、头皮、足跟等部位。单个或多个，数毫米至数厘米大小，质地如橡皮样，无压痛。,(二)肺部表现 RA的胸膜肺表现 上呼吸道功能障碍：继发于环杓软骨关节炎 胸膜病变：干性或渗出性胸膜炎，无菌性或细菌 性脓胸，渐进性坏死性类风湿 结节 ， 支气管胸膜痿、脓气胸。,关 节 外 表 现,关 节 外 表 现,类风湿结节、尘肺结节 呼吸道
7、感染：特别是结核和非典型分枝杆 肺血管病和肺动脉高压 闭塞性细支气管炎：合并或不合并机化性肺炎 肺尖纤维性大泡病 胸廓活动受限 肺间质纤维化,(三)心脏表现 心包炎： 心包积液、渗出性、类风湿结节 心内膜炎：心脏瓣膜炎、主要是关闭不全狭窄 少见、侵犯部位依次为主动脉瓣二 尖瓣。 心肌炎： 心律失常,关 节 外 表 现,关 节 外 表 现,(四)眼部表现：干燥性角膜炎、巩膜炎、 眼底血管炎 (五)神经系统：多发性周围神经病 嵌压式周围神经病 植物神经病,实 验 室 检 查,贫血：程度不等 ESR：活动时增快，可作为疗效判断指标 CRP：与病情活动密切相关 RF：阳性率70-80%，滴度1：32有
8、意义，在 一些感染及其它风湿性疾病中亦可阳性 多克隆高球蛋白血症：10-20%ANA阳性 (均质型)，活动期CH50及C3下降。 滑液检查：与化脓性及痛风性关节炎鉴别 滑膜活检：无特异性,X 线 检 查,I期： 正常或关节端骨质疏松 II期： 关节端骨质疏松，伴关节软骨下囊 样破坏及骨浸蚀 III期：明显的关节软骨下囊样破坏，关节 间隙狭窄，关节脱位 期： 除II、III期改变外，并纤维性或骨 性强直,诊断与鉴别诊断,诊 断,RA诊断标准(ARA,1987) 晨僵至少1h(持续=6w) 3个或以上关节肿(持续=6w) 腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续=6w) 对称性关节肿(持续=6w) 皮下
9、结节 手X线平片改变 RF(滴度1:32) 具备以上4条或以上者可确诊为RA,鉴 别 诊 断,(一) 血清(RF)阴性关节炎：包括强直性关节 炎，银学屑病性关节炎及赖特综合征 (二) 骨关节炎：多见于50岁以上老年人，进 行性关节软骨退行变及骨质增生，以负 重关节为主。 (三) 痛风性关节炎：突发趾关节或其它关节 疼痛为特点，耳廓等处见痛风性结节， 血尿酸增高。,治 疗,一、非甾体抗炎药物(non-sterodal antiinflammatory drugs, NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消肿、退热作用。 主要副作用：胃肠反应，血小板功能异常，皮疹、肾功损害、中枢神经反应。,治 疗,二、
10、糖皮质激素：可迅速消除关节肿胀、疼痛及晨僵、常以中小剂量，对全身症状重者可用甲基强的松龙静脉冲击治疗,三、病情缓解用药(disease modifying antirheumatic drugs, DMARDS)：对病情有一定缓解作用。 (一) 抗疟药：羟氯唑0.2-0.4/日，氯唑0.25/日，对视网膜层有破坏作用，用药后6月，以后每隔3月查眼底一次。,治 疗,治 疗,（二)金制剂：药物可沉着于滑膜、淋巴结、肝、胃及骨髓等处。副作用有皮疹、粘膜溃疡、血尿、蛋白尿、白细胞及血小板减少，应定期查尿蛋白、尿常规和肝肾功能。,五、雷公藤：有抗炎及免疫调节作用， 副作用：月经不调、停经、精子数量减 少、胃肠反应、粒细胞减少等。 治疗方案多选取用NSAIDS+DMARDS 方法。 六、手术治疗,治 疗,小 结,重点掌握类风湿性关节炎的临床表现及诊断标准，了解鉴别诊断、常用治疗药物及副作用。,
