糖尿病监控的生化评价

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1、糖尿病监控的生化评价,糖尿病是一种慢性疾病,目前已上升到各类疾病的前三位,其需要进行有规律的治疗才能预防机急性并发症的发生并预防慢性并发症的风险。,糖尿病分型,(一)1型糖尿病（B细胞毁坏，常导致胰 岛素绝对不足） 1. 自身免疫性 急发性和缓发型，GAD或/和 胰小岛抗体阳性 2. 特发性 无自身免疫证据,（二） 2型糖尿病，胰岛素抵抗和/或胰岛素分 泌障碍,（三）特异型糖尿病 1.B细胞功能基因障碍：MODY 1,2,3 2.胰岛素作用缺陷：胰岛素基因突变； 受体缺陷 3. 胰腺炎或胰腺切除术后； 4. 内分泌疾病 如肢端肥大症、柯兴氏 综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮 增多症、胰高糖素瘤

2、、生长仰素瘤等； 5.药物或化学制剂引起 如糖皮质激素、 含雌激素和孕酮类的避孕药 6.感染所致的糖尿病,（四）妊娠糖尿病（GDM) 指妊娠期发现的糖尿病,糖尿病的病因和发病机制,原发性糖尿病发病较一致因素： 遗传因素 环境因素 1型：感染 2型：营养过剩 肥胖 长期应急 自身免疫因素,糖尿病的慢性并发症,（一） 大血管病变 （二） 微血管病变：糖尿病性视网膜病变；肾病变 （三） 神经病变 （四） 肌病 （五）骨关节病 (六) 糖尿病性皮肤病变 （七）糖尿病足,一、糖尿病诊断的生化检查,空腹血浆（血清）葡萄糖测定 糖尿病症状+随意静脉血糖 口服葡萄糖耐量试验,空腹血糖测定 空腹：禁热卡摄入至少

3、8h 参考值 3.61-6.11 mmol/L (65-110 mg/dl),临床意义 高血糖症（hyperglycemia） 血糖浓度7.0 mmol/L (126 mg/dl) 1.生理性高血糖: 高糖饮食 运动 情绪紧张,2.病理性高血糖： 各型糖尿病; 颅脑外伤,颅内出血,脑膜炎等刺 激血糖中枢; 血浆呈高渗状态; 引起血糖升高的激素分泌,如脑 垂体、肾上腺等机能亢进时；,低血糖症(hypoglycemia) 血糖浓度2.8 mmol/L(50 mg/dl) 1.空腹低血糖: 胰岛素绝对或相对过剩 胰岛B细胞瘤，脑垂体、下丘脑、肾上腺功能低下 严重肝细胞受损及先天性糖代谢酶缺乏 营养物

4、质缺乏,2.餐后低血糖或反应性低血糖: 功能性（反应性）低血糖； 营养性低血糖。此类病人大多上消化道手术或迷走N切除； 型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖； 3.药物引起低血糖 胰岛素，优降糖,糖尿病症状+随意静脉血糖,1.随意静脉血浆葡萄糖 11.1mmol/L（ 200mg/dl)。 随意血糖浓度：餐后任一时相 的血糖浓度。 2.糖尿病症状：多尿、多饮和无 原因的体重减轻。,口服葡萄糖耐量试验（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT） OGTT采用WHO建议，口服相当于75g无水葡 萄糖的水溶液,适应症 1 无糖尿病症状： 随机或空腹血糖异常者 一过性或持续性糖尿者

5、 有家族史者,2.有糖尿病症状，随机或空腹血 糖诊断不够标准（空腹Glu 6- 7mmol/L)。 3.妊娠期、甲状腺机能亢进、肝 病、感染时出现糖尿者。 4.分娩巨大儿妇女，巨大儿个体。 5.不明原因的肾病或视网膜病变。,正常糖耐量 1.空腹血糖3.61-6.11 mmol/L (110 mg/dl) 2.口服葡萄糖后 30-60 min 达高峰，峰值11.1 mmol/L (200 mg/dl)。 120min 时恢复到正常水平即7.8 mmol/L (140 mg/dl)。 各次尿糖均为()。,糖尿病性糖耐量 空腹血糖7.0 mmol/L(126mg/dl) 峰时后延，常在1h后出现，峰

6、值11.1 mmol/L，120 min不能回复到正常。,糖耐量受损（IGT） 空腹血糖 6.11-7.0 mmol/L， 120min血糖在7.8-11.1 mol/L之间。,其它糖耐量异常 平坦型耐糖曲线 储存延迟型耐糖曲线,初诊糖尿病时可采用上述三种指标，但不论用哪一种都须在另一天，采用静脉血，以三种指标中的任何一种再次进行确诊。,血糖测定的几个注意点,黄疸、还原性药物例：VitC使测定结果假性降 低。 下列药物会引起血糖升高：咖啡因、儿茶酚胺、 皮质醇、速尿、消炎 痛、碳酸锂、口服避孕药 等。 下列药物会引起血糖降低：乙醇、 水杨酸盐等 对于临床症状+持续血糖增高，同时又有糖尿， 可以

7、确诊为糖尿病的无须做OGTT。,二、糖尿病依赖的评价,胰岛素测定 C肽测定 抗谷氨酸脱羧酶抗体,胰岛素和C肽测定 前胰岛素原（102aa)-胰岛素原（86aa)- C肽+胰岛素,测定胰岛素、C肽和胰岛素原：用来了解胰岛素的合成分泌功能 测定方法： RIA 化学发光法,参考值： Ins CP 空腹5-25 uIU/ml 1.2士0.6ng/ml 1h 30-150 uIU/ml 5.04士2.94ng/ml 2h 20-96 uIU/ml 3.66士2.49ng/ml 3h 2-43 uIU/ml 1.95士1.26ng/ml 峰时 0.5-1 h 峰值 基础值的5-10倍 2-3倍,临床意义

8、1型糖尿病人曲线低平、血糖曲线高水平。 2型糖尿病人空腹水平正常或略高，峰时后延或呈高反应。,测定注意事项,病人使用外源胰岛素并产生抗体，此 时测定血中胰岛素水平或口服糖耐量 实验评价胰岛素分泌功能对1型糖尿 病的做诊断意义不大。此时应做C肽 测定。,C肽测定已用于糖尿病的分型,但缺 乏标准方法。,2型糖尿病人多数与靶细胞受体数目减少有关,其胰岛分泌功能正常。病人血中胰岛素增高，可引起受体的减数调节，进一步降低靶细胞的敏感性，以致病情逐渐加重。对于这些病人，可血中胰岛意含量可以反映胰岛分泌功能，不必改用c肽测定。,抗谷氨酸脱羧酶抗体 参考值：阴性 临床意义：1型糖尿病人多为阳性,三、糖尿病人的

9、治疗监控,自身监控： 病人在家检测 血糖 尿糖 长期血糖控制指标的检测： 糖化血清蛋白 糖化血红蛋白,糖化血清蛋白（GSP)测定,何为糖化血清蛋白？ 血清中的非酶催化生成的糖基化的蛋白质 糖化血清蛋白的形成： C=O + NH2 -Labile Schiff Base-Glycated Protein,糖化血清蛋白测定 的临床意义,反映23周以来病人的平均血糖水平， 用于评价糖尿病短期控制程度 常用于药物疗效评价,GSP测定的方法学进展,NBT 法 1982年建立 缺陷：-特异性不高：体内内源性物质干 扰测定，测定结果较HPLC法偏 高35% - 标准为果糖胺，其与血清中的 糖胺的反应性不一致

10、,酶 法 (一) 原理,(二) GSP酶法测定的特点,方法学评价,精密度: 日内和天间变异系数2% 与参考方法(Furosine)的相关性,分析线形 100 - 1734 umol/L 参考值范围 122-236 umol/L (Fruc 285 umol/L) 样本的稳定性: 血清盖盖冷藏 2 周 冷冻 5 周 试剂的稳定性：冷藏 70 天,干扰实验,糖化血红蛋白的测定,形成： 血红蛋白与葡萄糖缓慢、持续、不可逆进行非酶糖基化反应所形成的产物。与糖尿病关系最密切的是HbA1c。 HbA1C/Hb 5-6%,糖化血红蛋白测定 的临床意义 反映23 月以来病人的平均血糖水平 用于评价糖尿病长期控

11、制程度,糖化血红蛋白的检测的 方法学及评价,层析法： 准确，需要专门设备，成本高。 多采用，收费贵。 电泳法 费时、准确性普遍不高。不用。 免疫法 试剂贵、不稳定，测定标准的标准 化仍未解决。,GHbA1C ? GSP,糖化血红蛋白和糖化血清蛋白 都能够回顾性地反映一段时间的血 糖控制情况，因此具有其他指标无 法超越的优势。 迄今为止的国内外的资料来看，尚 无证据显示这二个指标哪一种具有 更高的临床价值，它们各自具有自 己独特的价值。,回顾时间： 糖化血清蛋白反映测定前2-3周的血糖控制水平，糖化血红蛋白反映测定前1-2个月的血糖控制水平。对于入院治疗的病人，临床医生制定治疗方案实施治疗措施，

12、希望能够尽快得到治疗效果的回馈，2-3周的时间间隔比较适合，而糖化血红蛋白反映测定前1-2个月的血糖控制水平，对于临床医生来说，时间过长，不适于监测治疗效果的节奏。,灵敏性： 糖与血红蛋白结合的过程极其缓慢， 一旦结合，便不易解离，所以糖化血 红蛋白适于反映一段较长时间的血糖 持续升高。 糖与血清蛋白结合的过程比较容易， 也比较快速。,当血糖浓度升高或下降时：糖化血清蛋 白和糖化血红蛋白都 随之升高或下降 但： 糖与血清蛋白结合的过程相对容易 血清白蛋白的半衰期短 糖化血清蛋白上升或下降的幅度更明显， 更能灵敏地反映近期的血糖的波动情况。,检测手段： GHbA1C 层析法： 免疫比浊法： GS

13、P 自动酶促终点法,四、并发症的实验室检查,尿酮体的检查 血酮体-D-3-羟丁酸的测定 血乳酸测定 血脂测定 尿总蛋白、尿微量白蛋白、尿 NAG酶测定 骨质疏松的检查,脂肪动员与酮体(Ketobody)的生成,能量需求超出糖供能 脂肪 -D-3-羟丁酸(-羟丁酸) -肝外组织 (心、 乙酰乙酸 肾、脑等） 丙酮,酮血症（ketonemia）： 糖代谢障碍时，脂代谢增加，这时肝内酮体产生的速度超出肝外组织利用速度，血中酮体增加，称之。,酮尿（Ketonuria）： 过多的酮体人尿中排出，称酮尿。,酮症（Ketosis）： 因酮体中除丙酮外，均为强酸物质，过多的酮体由尿排出时，必须与体内碱储（主要

14、是Na）结合成盐类，因此体内碱储消耗过多，最后导致代谢性酸中毒及脱水，这种病理变化称为酮症,酮体的检验 尿酮体检查 -（亚硝普铁氰化钠 法 ） - 试带法 * 定性 不能测定D-3-羟丁酸 有非特异性干扰,血清D-3-羟丁酸测定 1. 测定D-3-羟丁酸优点： 1) 酮体的主要成分（占78%）。 2) 是最敏感的一个标志物 3) 稳定 4) 特异 5) 定量 2. 参考值: 0.01-0.3 mmol/L,3. 临床意义,1) 糖尿病患者酮症或应急状态的监测 酮症早期诊断与治疗监控,指导糖尿病灭酮治疗及疗效观 察： 出现酮症时: D-3-羟丁酸升高于尿酮体; 灭酮治疗后: D-3-羟丁酸降低早

15、于尿酮体。,糖尿病人应急状态时，如患急重病、紧张、妊娠和血糖水平持续超过13.4mmol/L用于监测酮症的发生。,急重疾病、败血症、营养支持的病人： 通过测定早晨空腹血D-3-羟丁酸水平，可了解体内脂肪、蛋白质动员情况。,血乳酸测定,形成: 糖无氧酵解的最终产物 血浆参考值： 2.4mmol/L,升高鉴于: 1)生理性增高: 见于剧烈运动后,2)病理性增高: 见于组织缺氧疾患所致的乳酸酸中毒 -休克 -心功能不全 -肝功能不全 -严重贫血、白血病 -酸中毒 糖尿病 1型糖尿病人:慢性高乳酸血症 2型糖尿病人:尤其是口服双胍类药时,血浆乳酸测定注意点： 取血快 要用氟化钠（NaF）抗凝,动脉粥样硬化的实验室检查,老四项： 血清总胆固醇 TC 总甘油三酯 TG 高密度脂蛋白-胆固醇 HDL-C 低密度脂蛋白-胆固醇 LDL-C 新五项： 载脂蛋白AI ApoAI 载脂蛋白B ApoB 脂蛋白（a) Lp(a) 同型半胱氨酸 HC,肾合并症的实验室检查,一般检查: 尿常规 、24 h尿总蛋白定量 肌酐、尿素、尿酸、肌酐清除率 特殊检查: 血 Cystatin C 尿微量白蛋白 mAlb 尿NAG酶 尿a1MG,