血液净化在急诊医学中应用

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1、1,血液净化在急诊医学中的应用,首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科 王质刚 2003.12.18：8-10,2,血液净化技术范畴,血液透析-AHD、BHD 血液滤过-在线和非在线法 血液透析滤过-在线和非在线法 血液灌流-特异和非特异法 血浆置换-单膜和双膜 吸附疗法-物理、化学、免疫 去脂疗法-肝素沉淀法、免疫吸附法、DALI、葡聚糖吸附柱 腹膜透析- IPD、 APD、 CCPD、CAPD 连续肾脏替代治疗-见下,3,CRRT名称中英文对照,4,血液净化技术基本原理 原 理 连续治疗 间断治疗 弥散 C-AV/VV-HD 单纯透析(HD) 对流 C-AV/VV-HF 血液滤过 SUF 单

2、纯超滤 弥散对流 C-AV/VV-HDF 血液透析滤过 吸附 高通量膜,5,血液透析,水,电解质,尿素、肌肝,A,V,透析液,血液,血液透析示意图,排除废物和水分,6,HD在急症中主要用于治疗,急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰,（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）,（巴比妥类、镇静药、醇类、溴 化物和某些抗生素）,中毒,药物过量,肝昏迷 酒精中毒,7,血液滤过（HF）原理,300ml/min,30ml/min（再吸收）,33ml/min（滤过）,血液,8,血液滤过（HF）,HF是通过对流传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故HF时内环境稳定，对心血管功能影响小。 滤过器膜为高分子聚合物

3、，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受。 HF 净化效率高,可清除中分子和大分子物质。 HF比HD更适用于重症急性肾衰、心肌病变导致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒及药物过量和ARDS。,9,血液灌流（HP）原理,10,1、排毒：HP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物：包括外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、DDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTH、胆红质、氨、内毒素）。 2、与透析并用，增加疗效。,血液灌流应用,11,3、肝昏迷,HP可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例

4、。据报道，急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治疗者存活率10-15%。,12,4、治疗甲状腺危象,血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。HP可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。,13,HP可以调节人体免疫功能，吸附免疫复合物，改善机体代谢过程。 国内王氏报道，用HP治疗12例流行性出血热导致的急性肾衰，HP后患者血清免疫复合物水平明显下降，11例肾功恢复。,14,血浆置换（PE）技术,新鲜冰冻血浆,15,血浆置换原理,PE原理 清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体,循环

5、免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症 清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞 因子等。 恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。 恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内 皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。,16,置换液,新鲜血浆； 新鲜冰冻血浆； 5人血白蛋白乳酸林格氏液等； 706代血浆,17,PE在急症中应用,服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白 结合率高、时间长、经过常规抢救无效、 生命体征严重障碍者； 急进性肾炎、Goodpasture综合症、急 性排异、溶血性尿毒症综合症（HUS）。 重症肌无力危象、Guillan-Barres综 合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。,18, 血栓

6、性血小板减少性紫癜（TTP）、输血 后紫癜、妊娠Rh致敏溶血（包括输Rh阴 性血）。 肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能 排出而与蛋白结合率高的药物）。 糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。 甲状腺危象、天疱疮。 支气管哮喘。 感染和化脓性疾病。,19, PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔 氏报道，治疗14例（平均受累器官 5.5）严重多脏衰，治愈率64。 作者认为PE可以清除内毒素、中分子物 质、炎症介质、细胞因子、氧自由基 等，以及可以调节免疫系统功能.,20,CRRT（连续肾脏替代治疗）技术,08000ml/hr,06000ml/h,21,弥散,弥散与对流,溶液,透析弥散对流 滤过对流

7、 透析滤过弥散对流 吸附,血浆渗透压变化大,血浆渗透压变化小,水,溶质,对流,浓度梯度,压力梯度,22,CRRT与IHD的区别,优 点 缺 点 连续替代治疗 更具有生理过程 单位时间内效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学耐受性好 出血危险性高 缓慢超滤 循环内凝血几率高 清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷 间断替代治疗 应用普遍 血流动力学耐受性差 单位时间内效率高 超滤受限 活动不受限 较少有生理过程 可用各种透析机 内环境波动较大,23, IHD治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降， 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。 原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受

8、IHD， 甚至加重病情，但可以进行CRRT。 CRRT血流动力学稳定，对心功能影响少。 CRRT治疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温 下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。 低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防 止发生MODS. ,1. CRRT血液 动力学稳定,CRRT的优点,24,血浆渗透压对体水分布的影响,ICF（23） TBW （BW0.55） ECF（13）,脑水 肺水 腔隙积液 组织间液,血 浆 水,晶体压,晶体压胶体压,晶体渗透物质：电解质、BUN、肌酐、糖等。,血晶体压,血晶体压,脑水肿 肺水肿 积液 水肿,25,2. CRRT 溶质清除率高 IH

9、D治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 尿 素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。 研究显示，每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相 同溶质清除率。 若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周 每天IHD 68小时通常达到的KT/V。 CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子 量物质清除高于弥散效果。 用血浆 2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行 CRRT，2-MG下降率可达4060%，而低通量膜IHD 几乎不能 清除2-MG。,26,3. CRRT加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复， 而CRRT治

10、疗很少引起低血压。 Manns等研究指出，危重ARF， IHD治疗CCr下降 25，CRRT仅下 降 7 ；尿量前者下降50,后者 10；FNa 前者下降46，后者 12。 肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾 脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰恢复。 Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活 化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面 影响，使GFR下降。 有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARF模型进行透析， 肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。,27,4. CRRT有较好的生物相容性 CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容 性不好，膜激活补

11、体，产生C3a、C5a、膜攻击物、 氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面 的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应， 引发导致MODS。 通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、 胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺 激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有 害。,28,5. CRRT 清除炎症介质 研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。作者发现HF可以从SIRS患者中排除IL-1、IL-8, C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。 在SIRS患者超滤液

12、中含有混合性介质，它刺激PBMC和单 个核细胞产生TNF，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。 近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。 临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除 各种介质，有重要临床意义。 近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重 ARF患者存活率，从而支持上述观点。,29,6 CRRT对免疫系统的影响,近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎症介质产生增加，免疫反应过度； 随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能（LH

13、A-DR）也低下。 在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质，有利于病情改善。 后期应用CRRT虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子（IL-10）略有下降。 表明CRRT既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状态。,30,7. CRRT改善组织氧代谢 MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素，假设过度氧供应（DO2）可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患 者暂时增加氧供应，其VO2并不总是能改善，而用 儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VO2。 败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制 可能是减

14、轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收 氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的 体液介质。,31,8. CRRT提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故 影响蛋白质的摄取。 ARF患者DPI至少1.0g/d.kg，IHD是难以达到，行 CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入 量，可达氮正平衡。 据报告，尽管DPI 2g/d.kg，CRRT治疗也可使血浆 氮质水平达到可接受的水平。 研究表明，未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患 者，能量摄取与消耗的比例为 73.3 14.7%，而接收 CRRT治疗时，其比例为111.216.3% (P0.05)，证 明MODS用CRRT治疗营养状态可以明显改善。,32,9. CRRT 保持水电平衡 危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态 控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治 疗时间短，除水困难，难以达到。 而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果， 并伴 有较好的血流动力学稳定性。对ICU患者 也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸 硷状态。,33,CRRT机器主要功能,泵数：血泵、透析液泵、超滤泵、补液泵、肝素泵 平衡系统：重量平衡、容量平衡 交换容量：2Lmin 6L/min 血流量:180450ml/mi