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1、脂肪肝最新防治方案,海南中医药研究所附属琼岛医院肝病治疗中心,脂肪肝的定义,肝脏内的脂肪含量超过肝脏重量(湿重)的5%即称为脂肪肝。脂肪肝他不是一个独立的疾病，它是由多种因素或疾病引起的肝细胞内脂肪过度堆积的代谢性疾病，是肝纤维化和肝硬化疾病的过渡阶段。,脂肪肝流行病学,一般来说检出率为10-24%； 肥胖者和糖尿病患者中约57-74%； 嗜酒者为57.7%，其中10-20%有不同程度的肝硬化。 无症状ALT(转氨酶)升高者排除其他原因后，42%-90%由脂肪肝引起。,据统计，在我国脂肪肝已成为继高血压、心脑血管疾病、糖尿病之后又一“富贵病”，也是日常体检最常发现的病种之一，而3040岁的城市
2、白领更成为脂肪肝“光顾”的重点人群,脂肪肝的危害,脂肪肝一般认为是一良性病变，但是脂肪肝在2型糖尿病中起关键作用； 脂肪肝在代谢综合征发展过程中起关键作用； 脂肪肝在其他肝脏疾病的发展中起重要作用； 脂肪肝有可能发展为肝癌,脂肪肝常见危险因素,肥胖 糖尿病（主要是指2型糖尿病） 高脂血症（各型高脂血症） 嗜酒 NAFLD多伴有肥胖、2型糖尿病和脂代谢紊乱； 胰岛素抵抗及其所致的糖代谢紊乱作为原发病因参与了NAFLD的发生和发展； 脂肪肝促进胰岛素分泌和加剧胰岛素抵抗。,脂肪肝按临床症状分类,轻度脂肪肝：一般无症状，只是在做腹部B超检查时发现;全肝有反射较强的细小光点,强弱不均,肝内血管结构被掩
3、盖。(B超成为亮肝) 中度脂肪肝:患者感乏力,右上腹部不适,纳差,腹胀,偶感右上腹部轻度疼痛,肝功化验检查,ALT、AST轻度增高 重度脂肪肝:患者上述症状明显加重,ALT升高,如果不及时治疗可导致肝硬化,临床表现,轻度单纯性脂肪肝可无临床表现； 中重度脂肪肝可表现不同程度的临床表现，如肝肿大，右上腹压迫感或胀满感，食欲减退，恶心，乏力，腹胀等。 脾脏多不大，除非已发生肝炎或肝硬化。,诊 断,临床症状 病理诊断 影像确诊：B超、CT及MRI。,常见病因分类,酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝,酒精性脂肪肝,进人体内的酒精90在肝脏代谢。 目前以为，乙醇在肝细胞内代谢产生的毒性代谢产物及引起的代谢紊乱
4、是导致酒精性肝损伤的主要原因。,饮酒与脂肪肝,西方国家，ALD约占肝脏疾病的半数以上，而酒精性肝硬化则占肝硬化总数的5070%。 我国酒精性肝病有迅速增加的趋势。浙江省2000年统计，ALD的人群患病率高达4.34%。有报道其中酒精性肝硬化高达48.9%，远高于欧美8%和22%及日本31.8%的发病率。 酗酒的人群中1020%有不同程度的肝硬化。,酒精性脂肪肝发病机理,机制： 乙醇的直接损害作用；脂质过氧化损伤；乙醛的毒性作用 ；内毒素细胞因子介导的损伤 。 酒精代谢关键酶: 乙醇脱氢酶 乙醛脱氢酶,酒精性脂肪性肝病临床诊断标准,有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；
5、或2周内有暴饮史，折合酒精量大于80g/d 。 临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等，随病情加重，可有神经、精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 AST、ALT、GGT、TBil、PT、MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断。 肝脏B超或CT检查有典型表现。 除外病毒感染、药物和中毒性肝损伤等。 符合1、2、3项和第5项或1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和第5项可疑诊断酒精性肝病,酒精量换算公式,酒精(g)=含酒精饮料(ml)酒精含量(%)0.8 (酒精比重), 一瓶天湖纯鲜(
6、3.3%) 575 0.033 0.8 =15.18 一两白酒（38%） 50 0.38 0.8 =15.2,酒精性脂肪性肝病临床诊断标准,有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周内有暴饮史，折合酒精量大于80g/d 。 男性：纯鲜2.63瓶；白酒（38）2.2两； 女性：纯鲜1.32瓶；白酒（38）1.1两；,符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下,轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本 正常或轻微异常 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常 酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增
7、高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症 酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物（透明质酸、型胶原、型胶原、层黏连蛋白）、GGT、AST/ALT、胆固醇、载脂蛋白-A1、TBil、2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标十分敏感，应联合检测 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变,酒精依赖,酒精依赖是长期反复饮酒而引起对酒渴求的一种心理状态。酒是一种麻醉剂 , 是新神经物质 , 长期饮用可产生酒依赖。酒依赖者中有部分在中断饮酒后会出现震颤、幻觉、意识障碍、肌肉
8、抽搐、植物神经功能紊乱等表现，被称为戒断综合征。,酒精性肝病的治疗 戒酒 对于酒精性脂肪肝,戒酒是唯一的治疗方法,肝内脂肪可于数周至数月内消失，如果同时补充蛋白质或氨基酸， 则可进一步促进肝细胞恢复,戒 酒,每周至少应两天以上不能喝酒 酒精性脂肪性肝病完全戒酒2-4周后，绝大多数可表现组织学和肝功能明显改善，甚至可恢复正常 对慢性酒精性肝炎，戒酒3-6月后，肝功能大多恢复正常。 约50%的酒精性肝炎在完全戒酒或饮酒量明显减少1年后，可明显改善病情，如再继续饮酒，则可能在1-13年发展为肝硬化。,戒 酒,（1）了解有关酒的知识，从思想上认识到嗜酒的危害，下决心戒酒。 （2）长期嗜酒者，可以从减量
9、、减次数开始。 （3）由喝烈性酒，改为饮果子酒，啤酒或小香槟酒。 （4）开始戒酒的时候，要增强自控力，家里人可实行经济措施，家里不存酒，也不买酒，坚持一段时间就会收效。 （5）分散注意力。当想喝酒的时候，马上吃饭、喝茶，或找人谈天、下棋、或出外走走，过几分钟“酒瘾”即可过去。,相当多的 酒瘾者戒酒又破戒喝酒，数回戒酒失败后，连自己都放弃自己，就此沉沦下去。许多研究统计，即使接受戒酒治疗，酒瘾者再次酒的比例仍高达七至八成。,酒瘾者在戒酒的过程中常经历以下阶段： (1)我有必要戒酒吗的疑问期； (2)我可能真的酒喝多了一点的沉思期； (3)我一定要解决喝酒这个问题的决定期； (4)采取一些特殊方法
10、来戒酒的行动期； (5)维持不喝酒状态的戒酒者却可能遭遇某些特殊的情况，导致再度饮酒。這些状况就叫做戒酒失败的高危险状态,有高达75的戒酒者是在经历以下三种高危险状态后再次破戒喝酒： (一)负向情绪状态：有的戒酒者描述他们在经历了挫折、愤怒、焦虑、厌烦等负向情绪状态后再度饮酒； (二)人际关系冲突：有的戒酒者经历來自婚姻、友宜、家庭、雇主关系的冲突，之后又开始喝酒； (三)来自社会压力：有的戒酒者承受来自他人或团体的压力或期待，而再次喝酒，例如聚餐或喜庆时別人敬酒，若个别拒绝则可能被嘲讽或排斥，有的则是一群朋友相聚时喝酒，如果有人不喝则被视为另类，令戒酒者感受到不喝不行的压力。,戒酒不单单是行
11、为上的戒酒，最重要的还是心理上的戒酒，让患者从心理上认识到酒的危害。仅是行为上的戒酒和药的治疗，只是治标不治本，患者的酒瘾还容易复发。要从心理上让患者把酒瘾戒除，这才是真正意义上的戒酒。,（二）非酒精性脂肪肝,主要指肥胖性脂肪肝 肥胖患者外周脂肪分解增多，流向肝脏的脂肪酸增多，合成TG增多。过剩部分将沉积于肝细胞，发生脂肪肝。,肥胖定义,肥胖是身体内脂肪过度蓄积以致威胁健康的慢性疾病。 约57-74%的肥胖症患者合并脂肪肝，而且肥胖程度与脂肪肝发病率和程度相关。,肥胖体形,向心性肥胖：内脏脂肪在腹部大量堆积，造成腹围很大， 男性多见。 周围性肥胖：脂肪分布较多在大腿和臀部,女性多见。,衡量肥胖
12、的标准（WHO）,标准体重(公斤)=身高（厘米）-105 体重指数(BMI)=体重(公斤)/身高(米2) BMI 23 超重 BMI 男性 25 女性 27 肥胖 腰围 男性 90 cm（2尺7寸 ） 女性 80 cm（ 2尺4寸） 肥胖,肥胖与脂肪肝,什么是肥胖？ 肥胖是身体内脂肪过度蓄积以致威胁健康的疾病 肥胖的测量方法 身高体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2） 测腰围、臀围，腰臀比（W/H） 肥胖度：（实际体重标准体重）/标准体重100）,理想的目标体重,成人：国内 身高160cm，标准体重（kg）身高105（cm） 或者（身高100）0.9（cm） 身高160cm，标准体重（
13、kg）身高100（cm） 212岁儿童 年龄28 肥胖度：（实际体重标准体重）/标准体重100,肥胖的流行病学,1991年美国健康和营养普查显示： 约35%的美国成人体重超重或肥胖 中国（2001）：成年人肥胖7000万， 城市成人体重超标 40% 城市中小学肥胖 20%,中国目前肥胖流行的原因,烹调油和动物性食品的摄入增多 不良饮食习惯（喜吃瓜子、花生、巧克力等） 电梯使用、以车代步 家用电器的普及、电视节目增多 相对休闲活动减少,控制体重意义重大,肥胖者中约57-74%患有脂肪肝 改善脂肪肝最重要措施为减轻体重 体重指数正常也需要减轻体重,肥胖的预防,从妊娠期着手预防 纠正小儿越胖越好的错
14、误观点 从小养成良好饮食习惯 培养爱好运动的习惯 接受健康教育，意识到肥胖对健康的威胁,糖尿病与脂肪肝,脂肪肝为糖尿病常见的并发症之一，发生率在50-80%。 20-75%的脂肪肝合并2型糖尿病、高血糖或糖耐量异常。,糖尿病与脂肪肝,良好的血糖控制有助于肝内脂肪消退。 理想的控制目标： 空腹血糖6.0mmol/L 餐后2小时血糖8.0mmol/L 糖化血红蛋白6.5 胰岛素抵抗治疗措施：体力活、药物治疗均有效；但上述两个措施并不能降低体重。,高脂血症与脂肪肝,约一半以上的高脂血症患者B超诊断为非酒精性脂肪肝。 约20-92%的非酒精性脂肪肝患者合并高脂血症，尤其是高甘油三酯(TG)血症与脂肪肝
15、的关系最为密切。,降脂药与脂肪肝,他汀类药物降胆固醇，氯贝丁酯类降甘油三酯。 但至今尚无降脂药物对肝内脂肪沉积本身有减轻作用的证据。 调脂药物用于治疗脂肪肝是得不偿失的，约25%的患者出现肝损害。 酒精性脂肪肝伴高脂血症，戒酒是最好的治疗，一般无需应用降脂药物,降脂药与脂肪肝,不伴高脂血症的脂肪肝患者原则上不用降脂药物。 肥胖症、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血症，除非同时有冠心病，否则仅对控制饮食、增加运动及治疗原发病。 血脂与心脏血管病相关，早治疗早获益，长期坚持，持续获益。 原发性高脂血症所致脂肪肝在综合治疗基础上，可应用降血脂药物。,脂肪肝治疗误区,脂肪肝不是病，看不看无所谓 脂肪肝根本不可
16、能治愈 治疗脂肪肝主要依靠保肝药物 有了脂肪肝就得服用降血脂药物 脂肪肝伴有转氨酶升高必需服用降酶药物 脂肪肝伴有转氨酶升高不能多活动 慢性病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝抗病毒治疗最为重要,脂肪肝的防治,原发病的防治 饮食治疗 运动疗法 药物治疗,饮食治疗,设定理想热量 合理营养素搭配 增加膳食纤维 增加维生素摄入 充分合理饮水 合理饮食制度,饮食治疗,饮食应给高蛋白、低脂肪及高维生素、节食减重可改善肥胖伴同的高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症，并使脂肪肝消退。 减肥速度过快易致脂肪性肝炎及体重反跳等并发症,运动治疗,肥胖、糖尿病、高脂血症引起的脂肪肝应长期坚持中等量的有氧运动。即最大强度的50%前后，心率达到一定
