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1、肺部感染性疾病 Infections Diseases of Lung 呼吸内科 饶习敏,第一节 肺炎（pneumonia）概述,指包括终末气道、。,Definition,肺泡腔及肺间质等 在内的肺实质炎症,世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。 肺炎的发病率和死亡率高。,美国的社区获得性肺炎流行病学资料,社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP死亡率： 门诊 小于 15 住院 12 ICU 40%,1.Niederman MS,et al. Clin Ther.19
2、98;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730,肺炎发病率和病死率高的原因,病原体变迁 新病原体出现 易感人群结构改变（老年化、吸烟、免疫功能低下、合并基础疾病等） 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加,Etiology(病因),肺炎的发生取决于两个因素：,病原体,宿 主,肺 炎,数量多,毒力强,免疫防御系统损害,分类,解剖分类 病因分类 患病环境分类,Lobar pneumonia Lobular pneumonia Interstitial pneumonia,解剖分类,大叶性肺炎（lobar pn
3、eumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示肺叶或肺段实变阴影,大叶性肺炎,右中叶肺炎正位片,右中叶肺炎侧位片,右中叶肺炎 CT片肺窗,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒 X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,小叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的
4、炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影（磨玻璃状、网格状，小片肺不张）,间质性肺炎X片,间质性肺炎 CT片肺窗,病因分类,非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：,细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 非典型病原体所致肺炎：支原体等 病毒性肺炎（viral pneumonia） 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 其他病原体所致肺炎: 弓形体、寄生虫,患病环境分类：,社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) 医院内获得
5、性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP),社区获得性肺炎 (CAP),指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期 内发病的肺炎。,常见：肺炎链球菌、支原体、衣原体等,定 义,医院获得性肺炎 (HAP),指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院48小时后在医院内发生 的肺炎。,以G 杆菌为主,定 义,Clinic manifestation,咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛; 发热; 呼吸困难;,Diagnosis,确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体,确定肺炎诊断- 诊断依据
6、,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。 发热。 肺实变体征或（和）湿性啰音。 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液 。,以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病,CAP：,确定肺炎诊断- 诊断依据,胸部X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 发热超过38 血WBC增多或减少 脓性气道分泌物,HAP：,除外其他肺部疾病- 鉴别诊断,肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润,评估严重程度,评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种
7、治疗至关重要！,决定于： 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度,重症肺炎的诊断标准 (美国感染 疾病学会/美国胸科协会2007成人CAP处理共识指南),主要标准： 1. 需要有创机械通气 2. 感染性休克需要血管收缩剂治疗,重症肺炎的诊断标准,次要标准： 1. 呼吸频率30次/分 2. 氧合指数PaO2/FiO2250 3. 多肺叶浸润 4. 意识障碍/定向障碍 5. 氮质血症BUN 7mmol/L 6. 白细胞减少WBC4.0109/L 7. 血小板减少10.0109/L 8. 低体温T 36 9. 低血压，需要强力的液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎,确定
8、病原体,痰：标本采集方便，最常用。 纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗（BAL） 经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养,病原体的确定对治疗有重要的指导作用！,什么是合格的痰标本？,标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道 涂片镜检：鳞状上皮细胞10个/低倍视野,白细胞25个，或鳞状上皮细胞白细胞12.5,痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率,如何判断细菌培养结果,痰培养：细菌浓度107cfu/ml；或连续分离到相同的细菌，浓度105106 cfu/ml 两次以上。 防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度103cfu/ml 。 经纤支镜或人工气道获
9、得的标本：细菌浓度105cfu/ml 。 BAL：细菌浓度104cfu/ml,可判断为致病菌的：,常见肺炎临床表现,病原体 症状体征 胸片 肺炎链球菌 起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、 肺叶或肺段实变 胸痛、肺实变， 无空洞，可伴胸水 金黄色葡萄 起病急、寒战、高热、脓血痰、 肺叶或小叶浸润，早期 气急、毒血症、休克 空洞、脓胸、液气囊腔 肺炎克雷伯 起病急、寒战、高热、全身衰竭 肺叶或肺段实变 咳砖红色胶冻状痰 蜂窝状脓肿 支原体 起病缓、小流行、乏力 、肌痛 、头痛 下叶间质性支气管肺炎 军团菌 高热、肌痛、相对缓脉 下叶斑片浸润，进展迅速,Therapy,抗感染治疗：最重要 对症支持治疗
10、 并发症的处理,抗感染治疗,经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。,经验性治疗,大环内酯类 青霉素类 第一代头孢类 呼吸喹诺酮类,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：,肺炎链球菌,46%,流感嗜血杆菌,10%,肺炎支原体,25%,肺炎衣原体,14%,金黄色葡萄球菌,5%,经验性治疗,第二代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 喹诺酮类 或联合大环内酯类,老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：,流感嗜血杆菌 需氧 G 杆菌,60%,肺炎衣原体,5%,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉氏菌,
11、5%,15%,肺炎链球菌,15%,经验性治疗,第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 内酰胺类酶抑制剂 喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,需要住院的社区获得性肺炎：,经验性治疗,第二、三代头孢类 内酰胺类酶抑制剂 碳青霉烯类 必要时万古霉素 重症可联合喹诺酮类或氨基糖苷类,医院获得性肺炎：,绿脓杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 不动杆菌属 葡萄球菌,经验性治疗,第三代头孢类，联合大环内酯类 内酰胺类酶抑制剂，联合大环内酯类 碳青霉烯类 可联合喹诺酮类或氨基糖苷类 必要时联合万古霉素,重症肺炎：,重锤猛击,在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要： 包括呼吸支持、循环
12、支持和营养支持。,治疗后初评价,有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复, X 线 病灶吸收一般出现较迟。 维持原治疗方案。 无效:症状无改善或加重, 或一度改善复又恶化。 需仔细分析原因, 做必要检查, 重新调整治疗方案。 可能原因：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药； 特殊病原体感染如结核、真菌、病毒； 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素； 非感染性疾病误诊为肺炎；药物热。,治疗后4872小时对病情进行评价,预 防,加强体育锻炼 减少危险因素 年龄大于65岁：流感疫苗接种 有心血管、肺疾病、糖尿病、肝硬化和免疫抑制：肺炎疫苗,肺炎球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,Defi
13、nition,由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。,Etiology,肺炎球菌,肺炎链球菌,Pneumonococcus,其主要致病力是细菌的荚膜,成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强,儿童致病菌以6、14、19和23型多见,干燥痰中可存活数月,对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感,Pathogenesis,肺炎球菌荚膜,肺泡壁水肿,RBC、WBC和纤维素渗出,纤维蛋白渗出物溶解、吸收,肺泡重新充气,Pathology,充血期,红色肝变样期,灰色肝变样期,消散期,特点 一般不引起组织结构破坏,正常肺泡组织,肝变样期
14、的肺泡组织,Clinic Manifestation,健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周,Clinic Manifestation,畏寒 高热 胸痛 咳铁锈色痰（rusty sputum）,Typical Symptom,Clinic Manifestation,肺实变体征 高热后出现口唇疱疹,Typical Signs,Laboratory Examination,血常规：WBC或中性粒细胞比例 痰涂片：革兰氏染色阳性、 带荚膜的双球菌或链球菌 痰培养,Imageology,早期（充血期）：肺
15、纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。,典型x线表现- 大叶性肺炎表现,支气管充气征,CT Air-bronchogram,Complication,感染性休克 毒血症或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎,Diagnosis,症 状 高热、胸痛和 咳铁锈色痰等,体 征 口唇疱疹 肺实变等,典型肺部 X线片,金标准 病原学诊断,Therapy,抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理,抗菌治疗,首选青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、喹诺酮类 多重耐药菌株者可选用万古霉素 青霉素过敏者可选用喹诺酮类或大环内酯类 疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。,支持治疗,卧床休息 营养支持：高能量、高维生素补给 对症处理：退热、补液等,并发症处理,脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：
