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1、缺血性卒中的诊断,高 山 北京协和医院神经内科,内容,临床表现 病史采集和体格检查 辅助检查 常见疾病所致缺血性卒中诊断标准 诊断思路 诊断,一、临床表现,脑梗死/TIA引起的症状和体征的定义,不同疾病所致脑梗死/TIA的临床表现,一侧或双侧运动损害 一侧或双侧感觉损害 共济失调 失语 失用 偏盲 复视 凝视麻痹,头晕 眩晕 局部头痛 双眼视物不清 构音障碍 认知障碍（包括精神混乱） 意识障碍 痫性发作,WHO对卒中或TIA引起的症状和体征的定义,急性起病的肯定的 局灶性神经系统症状或体征,伴随的，非特异性症状,http:/www.ktl.fi/publications/monica/manu
2、al/part4/iv-2,心脏,颈内动脉粥样硬化,大脑中动脉粥样硬化,穿支动脉病变,椎动脉粥样硬化,锁骨下动脉粥样硬化,基底动脉粥样硬化,症状累及的范围、类型、其他特点、注意事项,不同疾病所致脑梗死/TIA的临床表现,主动脉病变,症状累及： 可以出现仅累及一侧前循环的缺血症状 可以出现仅累及后循环的缺血症状 还可以前后循环或双侧前循环症状同时出现,类型： TIA 脑梗死,其他特点： 伴随或不伴随躯体其他部位栓塞的临床表现； 可有或无明显心脏疾病相应的临床表现。,不进行完善的心脏节律检查，有可能漏诊： 1）潜在的阵发性房颤；2）其他有可能导致脑梗死的心脏疾病,症状累及： 可以出现仅累及一侧前循
3、环的缺血症状 可以出现仅累及后循环的缺血症状 还可以前后循环或双侧前循环症状同时出现,类型： TIA 脑梗死,其他特点： 伴随或不伴随躯体其他部位栓塞的临床表现。,常无相应的临床表现提示主动脉弓病变，因此， 不进行检查难以发现也难以排除,？,前交通动脉,后交通动脉,眼动脉,颈内动脉严重狭窄或闭塞时Willis环三条侧枝代偿通路,ICA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好， 可以完全无症状,一过性单眼黑蒙 （TIA的一种）,脑梗死/脑TIA,MCA某一分支闭塞症状,MCA主干闭塞症状,ACA主干闭塞症状,MCA和ACA均累及的症状,症状累及： 同侧眼动脉缺血症状 同侧大脑中动脉区域缺血症状
4、 同侧大脑前动脉区域缺血症状 同时累及同侧大脑中和大脑前动脉的症状,类型： TIA 一过性单眼黑蒙 短暂性脑缺血症状 脑梗死,其他特点： 能解释症状的颈动脉粥样硬化性狭窄 动脉粥样硬化危险因素,ICA严重狭窄或闭塞时，可有ACOA、PCOA或OA侧枝不同类型和程度的开放， 但即使存在PCOA开放，也不会出现后循环梗死。,？,MCA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好， 可以完全无症状,无血栓形成 狭窄，无梗死灶，无症状,无血栓形成 闭塞，无梗死灶，无症状,血栓形成 堵塞穿支口，深穿支闭塞症状,血栓形成 脱落到远端，皮层梗死及症状,血栓形成 堵塞穿支口+脱落到远端 混合类型梗死灶和相应症状
5、,症状累及： 深穿支（豆纹动脉）区域缺血症状 大脑中动脉远端分支区域缺血症状 远端分支和深穿支区域缺血症状,类型： TIA 脑梗死,其他特点： 能解释症状的大脑中动脉粥样硬化性狭窄 动脉粥样硬化危险因素,亚洲缺血性卒中病人中颅内动脉粥样硬化比较常见， 如果不做血管检查，仅根据梗死灶类型 （譬如发生在基底节区直径15-20mm经典的“腔隙性梗死灶”） 就认为是小动脉病变所致，这是错误的。,？,通过甲状颈干 供应到颅内椎动脉,ECA-枕动脉 供应到颅内椎动脉,VA颅外段闭塞,VA全程或 颅内段的闭塞,对侧VA供应到BA,椎动脉严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好， 可以完全无症状,无血栓形成
6、 狭窄，但无梗死灶，无症状,血栓形成 堵塞PICA，PICA供血区梗死灶并出现相应症状,血栓形成 脱落到远端，大脑后动脉和/或椎基底其他分支梗死灶并出现相应症状,症状累及： PICA区域缺血症状 大脑后动脉或基底动脉其他分支区域缺血症状,类型： TIA（不是单纯头晕或眩晕，还应该有脑干和小脑缺血的其他症状或体征） 脑梗死,椎动脉起始或颅内段是动脉粥样硬化好发部位。 超声检查者如果技术不够熟练，容易漏诊椎动脉起始病变。 椎动脉起始段狭窄病人，部分可在锁骨上窝闻及血管杂音。,其他特点： 能解释症状的椎动脉粥样硬化性狭窄 动脉粥样硬化危险因素,？,BA近端闭塞,颈内动脉供应 BA近端及双侧大脑后动脉
7、,BA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好， 可以完全无症状,无血栓形成 狭窄，无梗死灶，无症状,血栓形成 堵塞穿支口，深穿支梗死并出现相应症状,血栓形成 脱落到远端，非深穿支梗死并出现相应症状,血栓形成 堵塞穿支口+脱落到远端 混合类型梗死灶并出现相应症状,症状累及： 基底动脉深穿支区域缺血症状 大脑后动脉或基底动脉其他分支区域缺血症状,类型： TIA（不是单纯头晕或眩晕， 还应该有脑干和小脑缺血的其他症状或体征） 脑梗死,基底动脉近端、中段及远端是动脉粥样硬化好发部位,其他特点： 能解释症状的基底动脉粥样硬化性狭窄 动脉粥样硬化危险因素,？,SubA严重狭窄或闭塞，即便出现SSS，也
8、不容易出现 后循环TIA，只有存在BA-VA盗血通路时，有可能出现TIA,VA-VA：不容易出现后循环TIA,BA-VA：有可能出现后循环TIA,不要拿它是问！ 应该不是它的错,症状累及： 椎基底动脉供血区缺血症状,其他特点： 锁骨下动脉粥样硬化性狭窄 动脉粥样硬化危险因素 可能有患侧上肢缺血症状,SUBA狭窄或闭塞通常不会出现脑梗死，所以，当病人出现后循环供血区脑梗死时， 通常与存在的SUBA狭窄或闭塞无关，无论是否存在椎-锁骨下动脉盗血现象。,类型： TIA,穿支动脉病变,？,直接梗死了 可能没有TIA,TIA梗死,内囊预警综合征,桥脑预警综合征,BA的穿支动脉类推,BA的穿支动脉类推,类
9、型： TIA 脑梗死,症状累及： 与该穿支动脉供血区相应的症状（譬如纯运动或纯感觉）,其他特点： 载体动脉无粥样硬化性狭窄 也无其他病变如动脉夹层、动脉炎或血管痉挛等 有动脉粥样硬化危险因素,目前尚无影像学方法检查该动脉病变,类型： TIA 脑梗死,症状累及： 与夹层发生的部位相关 （譬如ICA或VA）,其他特点： 局部疼痛、可能有轻微外伤诱因、较年轻、无血管病危险因素、血管影像可有特征性改变,动脉夹层未必一定出现脑缺血症状，也可以仅有局部疼痛 和其他症状，譬如颈交感受损症状（颈动脉夹层）。,类型： TIA 脑梗死,症状累及： 累及一侧前循环、累及双侧前循环或累及后循环,其他特点： 可能有脑出
10、血病史、可能有家族史、儿童或成年人、无血管病危险因素、血管影像可有特征性改变,典型烟雾病诊断不难，但合并存在血管病其他危险因素 （譬如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等）时， 烟雾病与烟雾综合征的鉴别有时会有一定的困难。,二、病史采集和体格检查,病史采集,体格检查,发病的确切时间、发病时的状态、发病后的病情变化。 伴随的症状。 病前是否有诱因，譬如外伤，颈部按摩，快速大幅度降压、体位改变等。 既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具体表现及性质。上次卒中发生后的用药情况（抗血小板、抗凝以及他汀应用情况）。 是否存在常见血管病危险因素，如HT、DM、血脂异常等。 是否有不良生活习惯譬如吸烟、酗酒、工
11、作紧张等。 是否有心脏病，尤其是房颤或急性冠脉综合征。如有房颤要询问治疗情况，如有急性冠脉综合征，要询问是否曾经行冠脉支架或搭桥术以及术后药物应用情况。 是否有卒中或心肌梗死家族史。 是否共存其他疾病。 是否曾经有其他部位栓塞病史。,病史采集,体格检查,心脏和血管相关,神经系统检查,听诊心脏,颈部和锁骨上窝杂音,触摸双侧桡动脉,测量双侧血压,三、辅助检查,血液化验,脑结构影像,脑血管检查,心脏检查,所有患者都要进行的检查：全血计数，电解质，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR 高凝疾病：抗心磷脂抗体，D2聚体，同型半胱氨酸 出血障碍：INR，APTT，纤维蛋白原等 血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身
12、抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养 有可疑的遗传性疾病，如线粒体病(MELAS)或CADASIL等：基因检测,血液化验,头颅CT-低密度,MRI-DWI-高信号,MRI-T2-长T2,脑结构影像,意义： 可靠地诊断或排除脑出血； 显示发病6-24小时后的部分脑梗死病灶（低密度病灶）； 部分病人可显示缺血几小时内一些细微的梗死早期征象； 识别某些非血管性病变如大多数脑肿瘤和感染性病灶。 指证： 所有疑诊卒中患者，都应该尽快进行头颅CT检查。 注意事项： 对急性梗死灶不够敏感； 脑干和小脑梗死灶有时显示不清； 不能显示皮层微小梗死灶； 不能用于检查脊髓病变。,意
13、义： MRI-T2加权对梗死灶的识别优于CT； DWI是快速准确识别急性脑梗死的最敏感影像技术（梗死灶处DWI信号增高，相应的表观弥散系数（ADC）值减低）。DWI对于发现与临床症状一致的脑梗死病灶具有高度敏感性和特异性，与CT和常规MRI相比，DWI具有以下优点： DWI可以在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶； 能发现T2加权像无法识别的小的皮层梗死或脑干梗死； 区别新旧梗死灶； 能发现开展不同诊断性或治疗性措施后出现的无症状梗死灶； 显示近半数临床表现为TIA患者的相关梗死灶； 显示包括症状性和无症状性的急性多发梗死灶； 可以识别早期甚至是无症状的复发性缺血损害。 MRI-T2、Flai
14、r和SWI/T2*三项结合起来，可以更准确地判断慢性小血管病的存在以及区分不同影像学改变的小血管病。SWI或T2*能够发现微小和陈旧性出血。微小出血灶与高龄、高血压、糖尿病、脑白质疏松、腔隙性梗死、淀粉样变性等因素相关。,指证： 有条件的医院，应该尽可能将DWI和MRI其他项目作为缺血性卒中和TIA的常规检查； 如果无条件作为常规检查项目，以下情况应考虑进行磁共振检查： 疑似卒中但CT检查未明确的患者，包括需要与其他非血管病鉴别及疑诊后循环缺血患者； 非常见病因的急性卒中患者； 注意事项： 磁共振不适用于躁动患者或可能出现呕吐并误吸的患者。当患者进行影像学检查时，必要时应继续进行急诊生命支持。
15、当患者（尤其是严重卒中患者）仰卧位进行影像学检查时，可能出现低氧血症。没有气道保护的患者会增加误吸危险。,意义： 有助于识别出低灌注组织，但其与临床及治疗之间并未建立很好的相关性。 指证： 无论CT或MR灌注成像，还是不匹配概念，都不建议作为常规治疗的决策方法。,怎样导致TIA/脑梗死的？,动脉-动脉栓塞,低灌注,要做血管检查，包括颅内和颅外,有条件可以做TCD栓子监测,斑块或血栓堵塞穿支,CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）,颈动脉超声、CTA、CEMRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）,经食道超声 HRMRI 多排CT,脑血管检查,心脏脱落的栓子堵塞动脉,
16、因此，TIA/脑梗死病人都要做心脏检查,怎样导致TIA/脑梗死的？,很快自溶，血管再通 脑组织未受损伤,再通较晚 脑组织已损伤,TIA,脑梗死,ECG,诊断房颤,Holter,发现阵发房颤,监测时间太短-延长监测时间会增加检出率,心脏问题，但不是由房颤所致-还需做心脏的其他检查,TTE- 经胸超声心动,TEE- 经食道超声心动,心脏检查,四、常见疾病所致缺血性卒中诊断标准,心源性卒中,主动脉弓粥样 硬化性脑梗死,颅内外大动脉 粥样硬化性脑梗死,穿支动脉疾病,烟雾病脑梗死,动脉夹层脑梗死,大动脉炎脑梗死,？,常见疾病诊断标准,少见疾病诊断标准,心源性卒中诊断标准,急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶； 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据； 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等； 有潜在心脏栓塞源的心脏疾病证据； 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则
