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1、诊断,定位诊断,定性诊断,解剖诊断,决定病变部位；,病变性质，如感染、占位、 血管性出血或梗塞。,一、定位诊断：,主要根据神经系统阳性体征，运用神经解剖生理知识来确定疾病损害的部位。,首发症状常常启示病变的主 要部位，也有助于说明病变性质。,原则,神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性、多灶性或弥漫性、系统性，定位诊断通常要遵循一元论的原则，尽量以一个局灶性病变来解释，如无法解释，再考虑多灶性或弥漫性病变可能；,特点,肌肉病变,周围神经,脊髓,病变损害肌肉或神肌肉接头，最常见症状为肌无力，肌萎缩，肌痛与触痛，无感觉障碍,由于脊神经为混合神经，受损时在其支配区出现运动、感觉及植物神经系统症
2、状，运动障碍为下运动神经元性瘫痪，感觉障碍的范围与受损的周围神经支配区一致，前根、后根损害分别出现根性分布的运动、感觉障碍；多发性神经病出现四肢远端的运动、感觉障碍,脊髓横贯性损害常有受损部位以下运动、感觉及括约肌三大功能障碍，呈完全性或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束型感觉障碍和尿便功能障碍，可根据感觉障碍的最高平面、运动障碍、深浅反射的改变和自主神经功能的障碍，大致确定脊髓损害的范围,脑干病变,小脑病变,大脑病变,病变同侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉性瘫痪，或病变同侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍,小脑蚓部损害引起躯体的共济失调，小脑半球损害引起同侧肢体共济失调，有时
3、可出现小脑性语言和辩距不良,临床主要表现有意识水平和内容及精神障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫发作、锥体外系症状等。,二、定性诊断：是确定疾病病因（性质)的诊断， 它建立在定位诊断的基础上,判断原则,根据起病急慢来判断病程特点，如起病急性、亚急性、慢性，病程进行性、周期性、逐渐好转或发作性。,对怀疑为继发的神经系统病变，要筛走一些有关基础疾病和病因；,重视选择辅助检查结果。,病因学分类,感染,血管性,占位性,急性或亚急性起病，常有发热，畏寒，外周血白细胞增加或血沉增快等全身感染中毒的症状，神经症状及体征较广泛，可行血及脑脊液等检查,发病多较急骤，几秒、几分钟、几小时或几天内达到高峰，须注意
4、高血压等心血管系统情况，神经系统症状表现为头痛、头晕、呕吐、肢体瘫痪、意识不清、失语等，行CT、MRI、DSA等检查,起病多较缓慢，逐渐进展和加重，颅内高压(头痛呕吐、视乳头水肿)和局灶体征（癫痫发作、肢体瘫痪和麻木等）,常呈急性及亚急性起病，有缓解和复发的特点，部分病例起病缓慢，逐渐进展性加重，常见于多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎，MRI、脑脊液、诱发电位检查有助于诊断；,发病缓慢，病程较长，在全身症状的基础上出现比较固定的神经功能障碍症状，如糖尿病并多发性神经病；,多侵犯神经组织某一系统；儿童或青少年，阳性家族史；,病理过程在胎儿期已发生，但有的是幼童或成人后才出现神经症状，随着年龄的增长
5、，病势逐渐达到高峰，症状明显后则有停止的趋势，如骶椎裂；,先天畸形,代谢性和 营养障碍,脱髓鞘性,遗传性,变性,起病及进展均缓慢，有好发年龄，常重点侵犯某一系统（ALS、AD）,神经系统病史采集,注意事项,系统、真实、准确、重点、避免提示、套问,主诉,主要症状时间，20个字。,内容,起病（情况、时间、诱因）,主要症状特点（部位、范围、性质、持续时间、程度和影响因素）,病情进展（时间先后、系统性）,伴随症状及重要意义的阴性症状,诊治过程及效果,常见症状：头痛 疼痛 感觉异常 抽搐 瘫痪 视力障碍 语言障碍 睡眠等,过去史,高血压、心脏病、糖尿病、结核、 肝炎、癌肿、癫痫等,家族史、家族图,神经系
6、统检查,从头到尾,从前到后，最后为立姿、步态,原则,一般检查,头颈、躯干发育情况,精神状态,意识,清醒、嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄,理解力、计算力、分析判断力（智能） 情感、意志行为,嗅神经:嗅觉,视神经:视力、视野、眼底,颅神经,动眼、滑车、外展 神经:外观、眼球 运动、瞳孔大小、 对光反射、调节反射,三叉神经:面部 感觉、咀嚼肌运 动、角膜反射、 下颌反射；,面神经外观、味觉、运动,蜗神经,前庭神经: 听力、眩晕、呕 吐、眼颤、平衡；,舌咽迷走神经:运 动感觉、咽反射,副神经：胸锁乳突肌、斜方肌,舌下神经,运动系统,肌肉形态、肌力、肌张力,共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替动作、误指
7、试验、反跳试验、平衡试验如Romberg征和起坐试验）,不自主运动：偏瘫步态、剪刀样步态、醉汉步态、慌张步态、跨阈步态、摇摆步态；,感觉系统,冷、热、痛、触,运动觉、位置觉、振动觉,形体觉、定位觉、两点辨别觉,浅感觉,复合感觉,深感觉,反射检查,深反射,脑膜刺激征,病理反射,浅反射,肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、踝反射；阵挛；Hoffmann征，Rossolimo征,腹壁反射，提睾反射，跖反射，肛门反射,Babinski征，Chaddock征， Oppenteim征， Gordon征， Schaeffer征， Gonda征,Kernig征，Brudzinski征，颈强硬,植物神经,一
8、般观察：皮肤、粘膜、毛发、指甲、出汗情况,括约肌,病例分析,71岁男性患者 主诉：突发吐词不清、右侧肢体无力1小时伴意识不清 现病史：患者1小时前吃饭时无明显诱因突感头痛，伴吐词不清，伴呕吐，呕吐为胃内容物，喷射状，无咖啡样残渣，家属发现患者右侧肢体无力，大小便失禁，无抽搐，无紫绀，无呼吸困难，无心慌胸闷等，来我院急诊科就诊，给予静脉甘露醇治疗，收入院。,病例分析,既往史：患者有高血压病病史10余年，无外伤手术病史，无药物过敏史 查体：血压200/100mmhg，内科检查未发现明显异常，神经科查体示患者神志不清，呈昏睡状，吐词不清，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左歪斜，余颅神经检查不合作，右侧肢体坠落试验阳性，右侧病理征阳性。,提问,1、应该申请哪些相关辅助检查？ 2、定位诊断？ 3、定性诊断？,
