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1、,基础护理学,第十四章 病情观察和 危重病人的抢救技术,上海东方医院 彭幼清,学习目标,1. 掌握危重病人的支持性护理措施；各种抢救技术的注意事项。 2. 熟悉抢救工作的组织管理与抢救设备的管理要点；病情观察的方法、内容。 3. 了解胃管洗胃的原理及缺氧对中枢刺激的调节作用。 4. 能正确实施基础生命支持技术、氧气吸入法、吸痰法及自动洗胃机洗胃法；能正确计算给氧的浓度；能准确判断心肺复苏的有效指征。 5. 具有严谨求实的工作态度和抢救意识，动作轻柔、规范，关爱病人。,重点难点,重点,难点,1.危重病人病情观察的内容及支持性护理措施；各种抢救技术的注意事项；抢救设备的管理要点,2.正确实施基础生
2、命支持技术、氧气吸入法、吸痰法及自动洗胃机洗胃法,1.基础生命支持技术、氧气吸入法 吸痰法及自动洗胃机洗胃法的操作步骤及注意事项,2.病情观察的内容及方法；胃管洗胃的原理；缺氧对中枢刺激的调节作用,第一节 病情观察 第二节 危重病人的抢救管理和护理 第三节 危重病人的常用抢救技术,本章主要内容,导入情景,急诊科夜间接诊一位56岁的男性病人，主诉“胸闷、胸痛2小时且含服硝酸甘油无效”。该病人既往有高血压病史15年，近两月频繁发作心绞痛，但每次含服硝酸甘油后均能缓解。本次因与他人争执，情绪激动而发病。到急诊室后病人突然意识丧失，颈动脉搏动未触及 请问： 1. 病人发生了什么情况？ 2. 护士应该观
3、察病人什么内容？ 3. 护士应该如何观察该病人？,第一节 病情观察,病情观察的方法,病情观察的内容,间接观察法,一、病情观察的方法,利用感觉器官或借助医疗仪器对病人进行观察 主要方法包括视诊、触诊、叩诊、嗅诊等,通过与医生或其他医务人员、 病人及其家属的交流，以及 通过阅读病历、检验报告、 交接班报告，以及医疗仪器 检查等，了解病人的病情,直接观察法,直接观察法,视 诊,触 诊,叩 诊,用视觉来观察病人全身和局部状态的方法,用手的感觉来感知病人的身体某部位有无异常,用手指或手掌拍击被检查部位体表，据声响来了解脏器大小、形状、位置及密度,inspection,palpation,percussi
4、on,直接观察法,利用耳直接或借助听诊器或其他仪器来听取病人身体各个部分发出的声音，并分析判断声音所代表的不同含义,利用嗅觉来辨别病人的各种气味,嗅 诊,smelling,auscultation,二、病情观察的内容,（一） 一般情况 （二） 生命体征 （三） 中心静脉压 （四） 意识状态 （五） 瞳孔 （六） 自理能力 （七） 特殊检查或药物治疗的观察 （八） 心理状态,（一）一般情况,发育与体型 饮食与营养状态 面容与表情 体位,姿势与步态 皮肤与黏膜 呕吐 睡眠 排泄物,（一）一般情况,发育与体型,发育：正常状态的判断指标：头部的长度为身高的 1/71/8，胸围约为身高的1/2，双上肢展
5、开 的长度约等于身高，坐高约等于下肢的长度 体型：临床上把成人的体型分为三种： 均称型（正力型） 瘦长型（无力型） 矮胖型（超力型）,（一）一般情况,饮食与营养状态,饮食：观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习 惯，有无特殊嗜好或偏食等 营养状态：根据皮肤的光泽度、弹性，毛发、指 甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度， 肌肉的发育状况等综合判断。 临床一般分为良好、中等和不良三个等级,（一）一般情况,面容与表情,临床上常见的典型面容有： 急性病容：如肺炎球菌肺炎的病人 慢性病容：如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病病人 二尖瓣面容：如风湿性心脏病病人 贫血面容：如各种类型的贫血病人 除了以上这四种典型
6、的面容外，临床上还有甲状腺功 能亢进面容、满月面容、脱水面容以及面具面容等,（一）一般情况,体位,不同疾病可使病人采取不同的体位。例如： 昏迷或极度衰竭的病人，不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动体位； 胆石症、肠绞痛的病人，常辗转反侧，坐卧不宁，采用被迫体位,（一）一般情况,姿势与步态,健康成人躯干端正，肢体动作灵活自如 患病时可以出现特殊的姿势 常见的异常步态：蹒跚步态（鸭步） 醉酒步态 共济失调步态 慌张步态 剪刀步态 间歇性跛行 保护性跛行,（一）一般情况,皮肤与黏膜,主要观察皮肤和黏膜的颜色、温度、湿度、弹性及 有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 例如： 贫血病人，其口唇、
7、结膜、指甲苍白 缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差 心源性水肿病人，可表现为下肢和全身水肿 肾源性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿,（一）一般情况,睡眠,注意观察睡眠的形态、时间，有无难以入睡、 失眠、梦游或睡眠中易醒等现象,排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观 察其性状、量、色、味、次数等,排泄物,（二）生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标 正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化,体温,自动血压计,体 温,脉 搏,呼 吸,血 压,注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度
8、 及呼吸音,注意脉率、节律、强弱,注意体温的变化,注意观察收缩压、舒张压和脉压差,（二）生命体征,（三）中心静脉压,正常值为 512cmH2O,小于512cmH2O 表示右心房充盈 不佳或血容量不 足,大于512cmH2O 表示右心功能不 良,（四）意识状态,正常人意识清晰反应敏捷精确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常,意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一 种精神状态。 意识障碍程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,（四）意识状态,嗜 睡,意识模糊,昏 睡,昏 迷,是最轻度的意识障碍。轻度刺激唤醒，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡,其程度嗜
9、睡较深有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱,强刺激可被唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态,最严重的意识障碍 按程度可分为： 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 深浅反射均消失,（四）意识状态,格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）是对病人的意识障碍及其严重程度进行观察与测定的量表。包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个子项目，使用时分别测量3个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和,GCS量表总分范围为315分，15分表示意识清醒。 按意识障碍的差异分为轻、中、重三度， 轻度1314分 中度912分 重度38分 低于8分者为昏迷 低于3分者为深昏迷或脑死
10、亡,（四）意识状态,格拉斯哥昏迷评分量表,（四）意识状态,病人能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无椎体束征，因此，又叫睁眼昏迷,去皮质综合征,无动性缄默症,病人能无意识地睁眼闭眼， 眼球能活动，瞳孔对光反射 和角膜反射恢复，但无自发 动作，对外界刺激不能产生 有意识的反应，大、小便失 禁，存在觉醒和睡眠周期， 四肢肌张力增高，病理反射 阳性,（五）瞳孔,正常瞳孔,呈圆形，两侧等大等圆。正常的瞳孔直径为25mm。病理情况下，瞳孔的大小可出现变化,瞳孔缩小,瞳孔变大,直径小于2mm瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕
11、裂孔疝早期,直径大于5mm一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生,瞳孔的形状、大小和对称性,（五）瞳孔,正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处 瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔 对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人,观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小 及对光反应,对光反应,（六）自理能力,自理能力（self-care ability）指人们进行自我照顾的能力,需要观察病人的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，以及是否借助轮椅或义肢等辅助器具。根据病人进食、个人卫生、行走、如厕、上下床等日常生活活动的自理程度，将自理能力分为完
12、全依赖、协助、自理三个等级。病人的自理能力可以通过量表的测定来确定，如用日常生活活动（ADL）能力量表可评定病人生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等,特殊检查和治疗后的观察,（七）特殊检查或药物治疗的观察,临床实际中，会对未明确诊断的病人，进行一些常规和特殊专科检查。这些检查均会对病人产生不同程度的创伤，护士应重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。如锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意观察有无胸闷或呼吸困难,特殊药物治疗病人的观察,（七）特殊检查或药物治疗的观察,药物治疗是临床常用的治疗方法： 护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应 服用降压药的病人应注意血压的变
13、化 应用止痛药时，应注意病人疼痛的规律和性质，用药后的效果 如果药物具有成瘾性还应注意使用的间隔时间等,（八）心理状态,病人的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态的整合,从病人对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应，价值观、信念等方面，来观察和判断其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常状态，是否出现记忆力减退、思维混乱、反应迟钝、语言或行为异常等情况及有无焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应,课后小结,常用的病情观察的方法有哪些？ 护士观察病情时应重点观察的内容是什么？ 格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale
14、，GCS） 该如何使用？,第二节 危重病人的抢救管理和护理,抢救工作的组织管理与抢救设备管理,危重病人的支持性护理,一、 抢救工作的组织管理与抢救设备管理,（一）抢救工作的组织管理,1建立责任明确的系统组织结构 2制定抢救方案 3做好核对工作 4及时、准确做好各项记录 5护士参加医生组织的查房、会诊及病例讨论 6抢救室内抢救器械和药品管理 7抢救用物的日常维护 8做好交接班工作,（一）抢救工作的组织管理,1建立责任明确的系统组织结构, 组成抢救小组，指定抢救负责人，各级 医务人员必须听从指挥，既要分工明确，又要密切配合 抢救时护士可在医生未到之前，根据病情需要，给予及时、适当的紧急处理,（一）
15、抢救工作的组织管理, 根据病人情况，医生、护士共同参与抢救方案 的制定，使危重病人能及时、迅速得到抢救 护士应制定护理计划，明确护理诊断与预期目 标，确定护理措施，解决病人现存的或潜在的 健康问题,2制定抢救方案,（一）抢救工作的组织管理,3做好核对工作,各种急救药物须经两人核对，正确无误后方可使用。执行口头医嘱时，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕后，由医生及时补写医嘱和处方。抢救中各种药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶（袋）等应集中放置，以便统计和查对,（一）抢救工作的组织管理,4及时、准确做好各项记录,抢救记录要求字迹清晰、及时准确、详细全面，且注明执行时间与执行者,（一）
16、抢救工作的组织管理,5.参加医生组织的查房、会诊及病例讨论,熟悉危重病人的病情、重点监测项目及抢救过程，做到心中有数,（一）抢救工作的组织管理,6抢救室内抢救器械和药品管理,严格执行“五定”制度： 定数量品种 定点放置 定专人管理 定期消毒灭菌 定期检查维修 保证抢救时使用,（一）抢救工作的组织管理,8做好交接班工作,7抢救用物的日常维护,保证抢救和护理措施的落实,抢救用物使用后，要及时清理，归还原位，并及时补充，要保持整齐清洁 如系传染病病人，应严格按有关消毒隔离要求进行消毒、处理，防止交叉感染,（二）抢救设备管理,急诊室和病区均应设抢救室。病区抢救室宜设在靠近护士办公室的单独房间内。要求宽敞、整洁、安静、光线充足,抢救室,（二）抢救设备管理,最好为多功能床，必要时另备木板一块，做胸外心脏按压时使用,多功
