瓣膜与先心病【外科】郭应强

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1、心脏疾病的外科治疗,郭应强 四川大学 华西医院 心脏大血管外科,Yingqiang Guo, MD. PhD. Dept. Cardiovascular surg. West China Hosp. Sichuan University,Surgery of Heart Diseases Heart valve disease & congenital heart disease,系统整合课程,心脏瓣膜病，先天性心脏病,心脏外科手术的基础措施,体外循环 （Extracorporeal circulation / Cardiopulmonary bypass, CPB） 保障外科手术视野无血洁净

2、，同时保障心脏、肺和全身器官的基本灌注 心肌保护 (Myocardial protection),体外循环的基本原理,血液抗凝 1916年Mclean发现肝素有抗凝作用；1936年纯化和毒理实验后应用于临床 动力驱动 1925年德国Beck发明了滚压泵；1934年Debakey发明电动/手动滚压泵，沿用至今！ 1973年Biomedicus600型离心泵问世 氧和二氧化碳交换 1882年Schroder发明鼓泡氧合器 1982年Medtronic公司推出中空纤维膜式氧合器,1812年,Le Gallosis设想：“如果能用某种装置代替心脏，注射自然的或者动物的血液，即可成功地长期维持机体任何部

3、分的存活”,心肌保护,心脏停搏液的组成 心脏停搏液的灌注方法,以St.Thomas医院为代表的晶体停搏液 氯化钾（超高浓度）、钠、镁、钙；碳酸氢钠；盐酸普鲁卡因；PH5.57.0;渗透压300320mOsm/L 稀释血停搏液 富含能量底物的机体或血停搏液,顺行灌注通过冠状动脉口顺行灌注心脏停搏液 逆行灌注通过冠状静脉窦逆行灌注心脏停搏液,心脏外科手术,体外循环的提出和应用,1934 年Gibbon在美国波士顿麻省总医院研制体外循环系统！ 1937年Gibbon “实验性阻断肺动脉期间人工维持循环”阻断猫肺动脉，体外循环转流维持3小时存活！ 1951年 Dennis 在明尼苏达大学医院第一次人体

4、体外循环治疗房间隔缺损！ 第一例：术中发现合并复杂畸形（房室共同通道）手术失败！ 第二例：术中大量气栓，导致患者死亡！,世界上首例成功的心脏外科手术,John Heysham Gibbon (1903-1973),May 6, 1953 MGH,18 years old girl with ASD！,心脏瓣膜疾病的外科治疗,Surgery of Heart Valve Diseases,MV,AV,PV AV MV TV,心脏瓣膜的解剖 Anatomy,概念 Conception,心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶

5、、瓣环、腱索取或者乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全。 心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。,心脏内都有四个瓣膜。它们的单向阀门作用使血液只能从一个方向流向另一个方向流动。由于心脏瓣膜的炎症引起的结构毁损或先天发育畸形，使瓣膜发生狭窄和(或)关闭不全等功能障碍者,称为心脏瓣膜病,风湿性心脏病 Rheumatic valve diseases,风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。约一半病人以往无明显风湿热病史。 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。本病多发生于

6、2040岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。,概念 Conception,二尖瓣狭窄 【病理生理】,二尖瓣狭窄,左心室充盈受阻心输量,左房压力,肺静脉压、肺毛细血管压,肺水肿、呼吸困难,二尖瓣狭窄 【病理生理】,正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2 。 瓣口面积减少至2.0cm2时，舒张期血流流入左心室受阻，随左室流人道阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩，增加瓣口血流量，以延缓左房平均压力升高。此时病人多无症状，临床表现为代偿期。 当瓣口面积减少到1.5cm2时为中度二尖瓣狭窄，减少到1.0cm2时为重度二尖瓣狭窄左房失代偿，左房压力明显升高，左房与左室间跨膜压力差明显增加以维持

7、心输出量。但左房压力增高使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，称失代偿期。,二尖瓣狭窄 【病理生理】,当肺毛细血管楔嵌压缓慢上升达30-35mmHg时，血浆可渗出到毛细血管外，且可通过淋巴系统运出，临床上不产生急性肺水肿。若压力上升过快过高，则血浆及血细胞进入肺泡，临床上将发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭征象。严重的肺动脉高压，使右室肥厚扩张，终致右室衰竭，称为右心受累期。 右心受累期肺淤血症状反而减轻。 慢性二尖瓣狭窄导致左房扩大引起心房颤动，快速心室率使舒张期充盈时间减少而加重血流动力学异常，导致肺循环压力的进一步加重。,1.左房病变相关性症状： 心

8、律不齐、心悸、体循环栓塞、体力 2.肺循环淤血的症状： 气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血痰、急性肺水肿、咯血 3.右心衰竭的症状： 腹胀、尿少、足肿等,临床表现：,体格检查：,杂音 S1，舒张中期隆隆样杂音， P2，分裂 右心衰 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿,轻度紫绀二尖瓣面容,心房纤颤脉律不齐、心音强弱快慢不等,特殊检查,ECG：左房长大 P波增宽/呈双峰 电轴右偏 右室肥厚 心房纤颤 P波消失，出现心房纤颤波（f），P-R间距不等,X-Ray：后前位 肺淤血 Kerley线 含铁血黄素沉着 梨形心（左房右室长大） 右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大） 左斜前 左主支气管抬高

9、右斜前 食道受压移位（食道吞视）,超声心动图:,特殊检查,A 二尖瓣活动受限，瓣叶增厚，钙化，瓣口狭窄呈鱼口样改变,B 二尖瓣口流速 瓣下舒张期湍流,二尖瓣狭窄 【诊断要点】,1、左心房代偿期：可无症状。 2、左房失代偿期：肺瘀血引起劳力性气促伴咳嗽、咯血。 3、右心受累期：体循环瘀血，肝脏大而有压痛，颈静脉怒张，浮肿，腹水，尿少。 4、二尖瓣面容(颧赤唇绀)，心尖区可闻及舒张期杂音。 5、X线检查：左心房扩大，右前斜位吞钡透视，可见食管压迹，肺动脉段突出，心影呈梨形，肺门阴影增大、增浓。 6、心电图检查：“二尖瓣型P波” 即P波增宽有切凹;右室肥厚伴劳损。 7、心脏彩超：二尖瓣前向血流明显加

10、速，左房内血流瘀滞，甚至血栓形成。,心房纤颤 肺动脉高压 血栓和/或栓塞形成 感染性心内膜炎,二尖瓣狭窄 【合并症】,二尖瓣狭窄的手术指征,（1）II级或III级心功能且瓣膜病变明确者需择期手术治疗。 （2）心房纤颤患者应尽早手术 心房纤颤给病人带来几个严重问题： 心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低20%-25%左右； 房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿； 房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增7倍。 在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，尽早进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。,（3）栓塞合并症 在二尖瓣狭

11、窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的4倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。 （4）肺动脉高压 大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。 （5）IV级心功能、急性心衰、风湿活跃等患者需积极内科治疗改善症状后尽早手术。内科治疗无效或者病情恶化者需急诊手术挽救生命！,二尖瓣狭窄的手术指征,二尖瓣狭窄手术方式,经皮房间

12、隔穿刺二尖瓣球囊扩张术： 单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。,二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖 瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。,二尖瓣狭窄手术方式,二尖瓣狭窄手术方式,二尖瓣置换术的指征：合并存在二尖瓣关闭不全；超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚；伴有房颤，有过体循环栓塞的病人；二尖瓣分离术后发生的再狭窄。,瓣膜选择,DO NOT OVERSIZE! Do not downsize s

13、o much!,抗凝禁忌症： 1、出血倾向；2、地理或社会心理原因不能监测抗凝；3、高创伤危险性职业；3、育龄妇女有孕产计划者。,手术步骤,手术步骤,手术风险和手术效果,手术死亡率25% ？ 8590%的患者可以实现症状消除或者显著改善 5年生存率7883%（随着年龄的增长而下降） 高龄、心肺功能差、再次心脏手术和合并其他心脏手术可增加手术风险,二尖瓣成形手术,针对二尖瓣关闭不全为主，瓣膜和腱索病变不明显患者,合并症的治疗-心房纤颤的外科治疗,更高的生活质量 自我感觉的明显改善 降低生存风险-降低抗凝意外、降低心律失常性死亡发生了、降低患者中风发生率（约17%）,经典的切和缝迷宫手术,合并症的

14、治疗-心房纤颤的外科治疗,射频（ Radiofrequency ）：单极和双极,Bipolar Device,Monopolar Device,T-MAZE BOX-LESION,合并症的治疗-心房纤颤的外科治疗,合并症的治疗-心房纤颤的外科治疗,主动脉瓣膜病变,主动脉瓣狭窄【病理生理】,主动脉瓣狭窄指主动脉瓣开放受限致使左心室收缩时血液从左心室流向主动脉阻力增加 正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2 当瓣口面积1.01.5cm2时轻度狭窄 0.751.0cm2时中度狭窄 50mmHg或峰压差达70mmHg为重度狭窄,主动脉瓣狭窄【临床表现】,1.心绞痛 60%有症状患者，常由运动诱发，休息后缓

15、解。其产生的机制可能是由心肌肥厚，心肌需氧量增加以及继发于冠状动脉过度受压所致的供氧减少，左心室收缩期室壁张力过高有关。 2.眩晕或晕厥 约30%的病人有眩晕或晕厥发生，其持续时间可短至1分钟长达半小时以上。眩晕可能与下列因素有关：劳动使周围血管扩张，而狭窄的主动脉口限制了心输出能力相应增加，导致脑供血不足。发生短暂严重心律失常，导致血流动力学的障碍。,主动脉瓣狭窄【临床表现】,3.呼吸困难 4.猝死 占10%20%，多数病例猝死前常有反复心绞痛或晕厥发作，原因可能与严重的、致命的心律失常，如心室颤动等有关。 5.多汗和心悸 此类患者出汗特别多，由于心肌收缩增强和心律失常，患者常感到心悸，多汗

16、常在心悸后出现，可能与自主神经功能紊乱，交感神经张力增高有关,辅助检查,1.X线检查 心影正常或左心室轻度增大，左心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征象。 2.心电图检查 重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房大。可有房室阻滞、室内阻滞（左束支阻滞或左前分支阻滞）、心房颤动或室性心律失常。 3.超声心动图检查 是明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。M型诊断本病不敏感和缺乏特异性。二维超声心动敏感，可提供心腔大小、左室肥厚及功能。,治疗：,1.轻度狭窄无症状，无需治疗，但需要定期复查 如一但出现晕厥、心绞痛、左心功能不全等症状考虑重度狭窄，内科治疗效果不明显，需要介入或手术治疗。 2.主动脉瓣膜成形术 主要适应证为： 儿童和青年的先天性主动脉狭窄； 严重主动脉狭窄的心源性休克不能耐受手术者； 重度狭窄危及生命，而因心力衰竭手术风险大的过渡治疗措施； 严重主