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1、危重病人的营养 及代谢管理,营养不良对危重病的影响,免疫功能下降，感染机会增加 已损伤组织细胞修复延迟 线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全 呼吸肌群无力，机械通气依赖 创面与切口不易愈合 贫血、消瘦、衰竭、死亡,概 念,营养：是指人体吸收、利用食物或营养物质的过程，也是人类通过摄取食以满足机体生理需要的生物学过程。 营养素：机体为了维持生命和健康，保证生长发育、活动和生产劳动的需要，必须从食中获取必需的营养物质。人体消化、吸收和利用的有机和无机物质。,前言,在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。 在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身,
2、 而是死于营养障碍。 营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭。,创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到时，病死率可近于。,这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。,在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。 机体内亢进的分解代谢并不能为外
3、源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。,在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素血管紧张素醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素胰高血糖素的比例。 特别要重视控制感染。 根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。,营养支持在临床意义,人体的生长发育，组织细胞的更新，机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。如果病人由于: 疾病或创伤不能进食； 进食后不能
4、吸收； 可进一般饮食,但消耗量大,营养摄入相对不足。,上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白，患者长期处于负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢复不利，使伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。,良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后。 随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展。,临床营养状态评价,一、营养不良的分类,营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良) 2、蛋白质-能量营养不良
5、(Maras us,消瘦) 3、混合性营养不良,蛋白质营养不良,当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,混合性营养不良,由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既
6、有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.,二、营养评价的方法,1、 体重: 如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: 无营养不良 ？ 轻度营养不良 90% 中度营养不良 60-80% 重度营养不良 60%,2、机体脂肪储存的测定,测定上肢
7、皮下脂肪厚度 (Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。,3、机体蛋白质状态的测定,机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。,营养不良的分级,轻微 中等 严重,体重下降 （%）20% 血清白蛋白 3.5mg/dl 2.5-3.5 200mg/dl 125-200 125 总淋巴细胞 1200 800-1200 800,临床营养支持方法,临床营养
8、支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是: 1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。 2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。 3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。 4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,营养支持方法选择应用的原则,1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠 内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优 先选用周围静脉营养。 3、肠内营养不足时，可
9、用肠外营养加强。 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况 时可用肠外营养。 5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,完全胃肠外营养 TPN(Total Parenteral Nutretion)即完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(Artificial Gut)，,二、TPN的适应症,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为 TPN的适应症。,具体情况如下： 1、肠瘘。 2、肠梗阻。 3、短肠综合症: 手术切除70%以上小肠的病人 在术后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者, 则要终生应用TPN技术维持生命。 4、腹腔及腹膜后的化脓感染。 5、炎性肠道疾病: 口炎
10、性腹泻,广泛的克隆氏病, 严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病. 各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐。,6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术 后,烧伤 7、营养不良病人的术前准备及术后支持 8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应 9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁 10、肝、肾功能衰竭 11、应用呼吸机的病人 12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎. 13、不能进食同时伴有MOF的病人.,TPN的成份及需要量,TPN应当提供足量所有的营养成份,并 且和普通食物尽可能相同的比例.因此,包 括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解 质,微量元素和水.足够的热量，其数量决 定于病人
11、的基础代谢及病情的需要。,危重病人所需要加上的临床校正系数： 1)体温升高(37C, 每升高摄氏一度) 增加12% 2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30% 3)大范围手术(新近) 增加 10-30% 4)骨折/创伤 增加 10-30% 5)烧伤 增加 50-150% 6)呼吸窘迫征 增加 20%,TPN的成份及需要量,1.糖:脂供热比率为1-2:1的TPN与全糖TPN的 节氮效应相同 2.脂肪供热量占二分之一的TPN对肝脏功能 有一定影响,应避免长期使用 3.中等手术创伤后早期的短期TPN中2:1的糖- 脂供应热比率最为合适 4.与LCT(长链脂肪乳13-22碳)比较MCT(中链 脂肪乳6
12、-12碳)在血中清除快,有更好的节氮 效果,对肝脏功能影响小.,足够的氮源:氮是身体合成蛋白质的主要来源，TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮.所以在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能. 并且在计算TPN 治疗所供给的热量时通常并不把含氮物质计算在内。 TPN时提高BCAA(支链氨基酸)的供应量达45-50%有重要意义. 因可使肌肉蛋白分解减少。 TPN所供氮:热比通常为1:150-200。即1g氮比150-200，高代谢时，应为1：100-150卡热。,近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量
13、在逐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d。各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%，糖40%-50%，脂肪20%-40%。,PN中各种营养素的作用,氨基酸 合成蛋白质(包括酶和激素) 合成其它生理活性物质(嘌呤, 嘧啶等 单糖 提供能量 4Kcal/g 脂肪乳剂 提供能量 9Kcal/g, 提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前体物质 优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性 电解质 微量元素 维生素 水,TPN的成份及需要量,一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，T
14、PN的合理分配如下：,50% Glucose 500ml（1000kcal） 20% 脂肪乳剂 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal） 8.5%乐凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g) 15%氯化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml 10%氯化钠60-90ml 胰岛素24-32单位 安达美（微量元素）1支 水乐维他（水溶性维生素）1支 维他利匹特（脂溶性维生素）1支,营养液的输入方式,Y型管输入方式,AA,葡萄糖,脂肪乳,病人,简化的三升袋 环境要求不高 操作简单 费用低,三升袋的输入: 配制: 在洁净台中完成 顺序: 微量元
15、素和电解质加入复方氨基酸注 射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋,脂肪乳转移至三升袋,TPN混合液的配制,将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物质混合输入.1988年美国肠内与肠外营养协会( ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。 这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。,配制注意事项,1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱内，24-48小时内输完。 2.如室温25度，脂肪乳应从另一通路单独输入，避免脂肪乳滴 破坏,液体变质。 3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，. 以免产生磷酸钙沉淀。 4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应5.0，不应加入其他药物。,输入途径,1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液，常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响，易发生静脉炎， 静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化，常不能满足需要。 2、中心静脉:脉管径粗，血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激，不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要。 腔静脉置管途径: a.
