外科病人体液与酸碱平衡失调

《外科病人体液与酸碱平衡失调》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科病人体液与酸碱平衡失调（152页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、外科病人的体液和酸碱平衡失调,学习方法,整体观念 动态思维、静态分析 临床为主、检测参考 平衡： 摄入排出 疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症,主要内容,一、概述 二、体液代谢的失调 三、酸碱平衡的失调 四、临床处理的基本原则,第一节 概 述,机体代谢和器官功能的基本保证,水、电解质和酸碱平衡的失调,体液平衡的作用,水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性,外科急、重病症导致内环境紊乱现象 内环境相对稳定是手术成功的保证 水、电解质和酸碱平衡失调的表现多种多样,体液分布,体液主要由水和电解质组成,体液,细胞外液 （20% 。阳离子Na+,阴离子Cl-、HCO

2、3-、蛋白质）,细胞内液（40%或35%。阳离子K+/Mg2+,阴离子HPO42-、蛋白质）,（60%或 50%）,血浆5%,组织间液15%,功能性细胞外液,无功能性细胞外液,体液量与体重,男性 女性 新生儿,体液,体液,体液,细胞内液量与体重,男性 女性,细胞内液,细胞内液,体液平衡及渗透压的调节（1）,目标 摄入量和排出量平衡、渗透压稳定 途径 调节出入量：肾、皮肤、肺、消化道 重新分布,肾：正常人每天需随尿液排出的溶质约有600mmol，每天的尿量以维持在1000-1500ml为宜。 皮肤：每天从皮肤蒸发的水分约500ml，体温每升高1度将丢失水分100ml。 肺：每天约呼出水分约400

3、ml。 肠道：每天有8000ml消化液进入肠道，98%以上重吸收，排出仅100ml。,机体的排水途径,体液平衡及渗透压的调节（2）,由神经-内分泌系统调节 渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 血容量：肾素-醛固酮系统-肾-调节水、钠 等电解质的吸收和排泄。 优先保持和恢复血容量,渗透压,1、溶质在水中所产生的吸水能力 2、由溶质、离子或分子的数目多少决定 3、正常值290310mmol/L 4、晶体渗透压：由电解质形成的渗透压 5、胶体渗透压：主要为蛋白质形成的渗透压 6、水可自由移动，最终血管内外、细胞内外渗 透压相等,体液平衡的调节,调节抗利尿激素分泌,酸碱平衡的维持,（一）酸碱适宜

4、的体液环境：动脉血浆PH 7.40.05，这是一个动态的平衡过程 （二）通过体液的缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄来完成。,1、体液的缓冲系统： H2CO3 HCO3-+H+ H2PO4- HPO42-+H+ HHb Hb-+H+ HHbO2 HbO2-+H+ HPr Pr-+H+ HCO3-/H2CO3=24/1.2 =20/1,2、肺的呼吸：CO2的排出,PaCO2的变化,H2CO3的变化,血浆pH值降低或H2CO3增多，呼吸中枢兴奋性增加，呼吸加快，CO2排除增加；反之，呼吸中枢兴奋性抑制，呼吸减慢，CO2排除减少。,3、肾的排泄 最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸 和过多的碱性物质，但

5、发挥作用缓慢。 Na+-H+交换，排H+ HCO3- 重吸收而增加碱储备 NH3+H+NH4+排出，排H+ 尿液酸化, 排H+,第二节 体液代谢的失调,1、容量失调：等渗性体液的减少或增加 细胞外液量变化。 2、浓度失调：细胞外液中水分减少或增 加，钠离子浓度改变渗透微粒浓度改变， 即渗透压改变 3、成分失调：钠离子以外的离子浓度改变 低(高)钾血症、低(高)钙血症、酸(碱) 中毒。,体液失调分类,一、水和钠的代谢紊乱,(一)等渗性缺水 (二)低渗性缺水 (三)高渗性缺水 (四)水中毒,等渗性缺水(1),又称混合性脱水、急性脱水 外科最常见的缺水 细胞外液按比例丢失，血清钠在 正常范围，渗透压

6、正常,等渗性缺水(2),病因 消化液的急性丢失：大量呕吐、肠外瘘 急性丧失体内：炎症渗出、肠梗阻、肠腔积液 病生变化 血容量：肾入球小动脉压力，肾小球滤过 率，远曲小管Na+ ，醛固酮，肾水钠重 吸收，少尿、尿比重 持续时间长者：细胞内液外移补充血容量,等渗性缺水(3),临床表现 不口渴，厌食、恶心、乏力、少尿、眼球凹陷、 皮肤干燥、松弛； 失液达体重5时，血容量不足表现PBP 失液达体重67时，休克表现，常合并代 酸，如大量丢失胃液，可伴发代碱,等渗性缺水(4),诊断,病史 临床表现 尿少、尿比重 血Na和CI正常 血液浓缩RBC,HB,HCT 血气分析（必要时）,等渗性缺水(5),治疗 1

7、、病因治疗 2、补液 补什么？ 等渗溶液：氯浓度高于血浆，可致高氯性酸中毒 平衡盐溶液：离子成分与血浆接近，还可纠酸 尿量达40ml/h，补钾,等渗性缺水(6),补多少？ 丧失量： 根据脱水程度估计 按红细胞压积计算：补水量(L)=（红细胞压 积上升值正常值） kg体重0.20 先补12 23 ,其余在第二日补给 生理需要量：水2000ml，钠4.5g,等渗性缺水（7）,常用平衡盐溶液 1份1.86%乳酸钠+2份复方 氯化钠 1份1.25%碳酸氢钠+2份等 渗盐水 注意补钾,低渗性脱水（1）,慢性脱水，继发性脱水 缺钠多于缺水 血清钠低于135mmol/L，细胞外液低渗,低渗性脱水（2）,病因

8、 (1)消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压或慢性肠梗阻 (2)大面积慢性渗液 (3)肾排钠过多：应用排钠利尿剂而未注意补钠 (4)等渗缺水补水过多,低渗性脱水（3）,病理 渗透压：ADH，肾重吸收，尿量 血容量：醛固酮、ADH,肾重吸收， 尿量 渗透压和血容量调节不同时，优先保证血容 量,低渗性脱水（4）,低渗性缺水为什么尿先多后少？ 血容量未明显减少时，低渗使ADH分泌 减少，肾重吸收而多尿，血容量进一 步下降，机体不再顾及渗透压而拼命保 水,维持血容量,而尿少。,低渗性脱水（5）,临床表现 无口渴 缺水表现：皮肤干燥，P,BP 缺钠表现：细胞水肿 轻度：血钠135mmol/L，疲乏、头晕、

9、手足麻木 中度：血钠130mmol/L，呕吐，脉搏细速，血压下 降，视力模糊，晕倒 重度:血钠120mmol/L，神志不清,肌痉挛性抽搐， 腱反射减弱，昏迷，休克,低渗性脱水（6）,实验室检查 血液浓缩、血非蛋白氮和尿素 血钠 血浆渗透压 尿比重（1.010）、尿钠,低渗性脱水（7）,治疗 病因治疗 补足血容量 补什么？含盐溶液或高渗盐水 补多少？丧失量及生理需要量 补钾：尿量达40ml/H后补 纠酸,低渗性脱水（8）,估计需要补充的丧失量 补钠量（mmol）=血钠的正常值（mmol/L）血钠测得值(mmol/L)体重(kg)0.60(女性为0.50) 生理需要量：钠4.5g 一般先补一半 ,

10、其余一半在第二日补给,高渗性脱水（1）,血钠高于 150mmol/L，细胞外 液高渗 原发性脱水 缺水多于缺钠,高渗性脱水（2）,病因 摄入水份不足：吞咽 困难，缺少水源 水份丧失过多： 肾：尿崩症，多尿期肾衰 皮肤：发热、出汗,高渗性脱水（3）,病生 高渗：口渴而饮水，降低渗透压 ADH：少尿 血容量不足：醛固酮少尿 体液重分布：移向高渗侧，细胞内水向 细胞外移动，细胞内脱水,高渗性脱水（4）,临床表现 轻度：口渴。缺水量占体重24 中度：极度口渴。乏力、尿少和尿比重。 皮肤干燥，眼窝凹陷，烦躁。缺46 重度：出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。 缺水超过体重6,高渗性脱水（5）,诊断检查 尿比

11、重高 血液浓缩 血清钠150mmol/L 血浆渗透压增高,高渗性脱水（6）,治疗 去除病因 补液 补什么？补水为主，适当补钠：5%GS或0.45%氯化钠 补多少？丧失量及生理需要量 补钾、纠酸,高渗性脱水（7）,估计已丧失量 体重百分比：每丧失体重的1，补液 400500ml 根据血钠浓度计算:补水量（ml）血钠测 得值（mmol/L）血钠正常值（mmol/L） 体重（kg）4 分二日补给,高渗性脱水（8）,为什么高渗脱水还需补钠？ 高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水 更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总 量仍然是减少的。,不同类型缺水的特点,水中毒（1）,又称稀释性低钠：指机体的摄水总

12、量超过了 排水总量，以致水分在体内潴留，引起血浆 渗透压下降和循环血量增多。 较少发生,水中毒（2）,原因： 抗利尿激素，尿量 肾功能不全，排尿能力 机体摄入水分过多或输液过多,水中毒（3）,临床表现 急性水中毒 脑细胞肿胀，颅内压：头痛、嗜睡、躁动、瞻妄、昏迷，脑疝。 慢性水中毒 原发病症状，软弱无力、恶心呕吐、嗜睡、体重明显增加、皮肤苍白而湿润。,水中毒（4）,实验室检查 血液稀释 血钠降低 渗透压下降 治疗 预防重于治疗 停止水分摄入 利尿剂,钾的正常代谢（1）,钾的正常代谢（2）,钾的正常代谢（3）,分布 98%存在细胞内 2%存在于细胞外液 生理功能 参与、维持细胞的正常代谢，维持细

13、胞内液 的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织兴 奋性,低钾血症（1）,正常值：3.5-5.5 mmol/L 血清钾3.5mmol/L,低钾血症（2）,病因 摄入不足： 进食不足 补液时补钾不足 排出过多： 肾丢失：利尿剂，肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐、肠瘘、胃肠减压 向细胞内转移：使用胰岛素，碱中毒,低钾血症（3）,表现 最早表现是肌无力：四肢躯干呼吸肌 神经反射减退，软瘫 肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀 心脏受累：传导阻滞和节律异常 反常性酸性尿,低钾血症（4）,实验室检查 血清钾3.5mmol/L 代碱：K+移出细胞外，H+移入细胞内 反常性酸性尿,低钾血症（5）,反常性酸性尿 一般碱中毒时，尿中

14、H+排出减少，尿呈碱性 低钾时远曲肾小管Na+K+交换，Na+H+交换，H+排出，表现酸性尿,低钾血症（6）,心电图,低钾血症（7）,治疗 治疗原发病 补钾 原则 1.尽量口服 2.切忌推注(可微量泵输注) 3.静脉补钾注意事项 常用药物： 10%KCl （Cl可减轻碱中毒，减少肾排钾）,低钾血症（8）,静脉补钾注意事项 不宜过浓：40ml/h） 不宜过大 ：3-6g/d；不大于8g，分次补给,低钾血症（9）,在静脉内补給钾盐的过程中，心跳和脉 率减慢常是血钾升高的标志，必要时心 电图检查，以防发生高钾血症。,高钾血症（1）,血钾浓度5.5mmol/L,高钾血症（2）,病因 摄入过多：输库血，

15、输入过多 排泄少 ：肾衰、保钾利尿剂 细胞内移出：酸中毒、细胞破坏,高钾血症（3）,临床表现 缺乏特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，BP 心动过缓、心律不齐 心跳骤停是高钾死亡的主要原因,高钾血症（4）,心电图改变 重要变化 波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长。,高钾血症（5）,检查 血钾5.5mmol/L 代酸,高钾血症（6）,治疗 治疗原发病 停止一切钾摄入 降低血钾 对抗心律失常：10葡萄糖酸钙iv,高钾血症（7）,促使K转入细胞内 静注5碳酸氢钠 ； 25GS,每4g糖加1u胰岛素IV； 肾功能不全需控制水摄入量者:10葡萄糖酸 钙溶液100ml+11.2乳酸钠50ml+25GS400 ml+胰岛素20u，24小时持续滴注,高钾血症（8）,促使钾排出 阳离子交换树脂： 15g，口服，4次/d 从消化道带走钾 可致便秘 10%GS200ml保留灌肠 腹膜透析或血液透析,钙异常（1）,机体钙99%储存于骨骼，细胞外液占0.1% 正常血钙浓度为2.25-2.75mmol/L 低钙血症 血钙2.0mmol/L 原因：坏死性胰腺炎或筋膜炎、肠瘘、胰瘘 、肾衰、甲状旁腺功能低下等,钙异常（2）,临床表现 神经肌肉兴奋性增高的表现 Chvostek征阳性 诊断：病史，体征，化验 治疗：治疗原发病 补钙：口服，静脉