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1、,急诊胸痛的诊治流程,急诊科 主任医师 肖彪,胸痛的临床特点,临床表现的差异 病种繁多 严重者危及生命 可救治性,高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少,目前胸痛诊治中存在的主要问题,急性胸痛的鉴别与处理对策,筛选可能危及生命的高危患者 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用,基本思路,突发胸痛2小时临床资料,男性，75岁， 胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。 休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗,临床资料,查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及杂音，肺清无罗音，
2、腹平软，两下肢无肿。,急性心肌梗塞 夹层动脉瘤 急性肺梗塞 急性心包炎 张力性气胸 食道病变,诊断是什么？,床旁十八导联心电图 血清心肌标记物 D2聚体测定 MRI 床旁心超,进一步检查方法应包括,主 动 脉 夹 层 （Aortic Dissection）,主动脉夹层,主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1%。,夹层动脉瘤,夹层动脉瘤分型,胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%） 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助,主动脉夹层的临床特点(症状),高血压 70%远端主动
3、脉和36%近端主动脉 脉搏异常 50%近端主动脉和15%远端主动脉 心脏杂音 32%主动脉返流 低血压 夹层累及头臂动脉,假性低血压,主动脉夹层的临床特点(体征),男女比例2:1 危险因素(高血压或马凡综合征) 突发难以忍受的转移性剧痛 血压可以升高、正常或降低,主动脉夹层的临床特征概括（1）,（应同时记录两上肢血压）,脉搏消失、心脏杂音 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主动脉关闭不全（A型60%） 未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%,主动脉夹层的临床特征概括（2）,急性心肌梗死 (下壁) 神经系统 泌尿系统 消化系统,主动脉夹层的并发症,胸片 主动脉
4、影及上纵隔增宽 经胸超声心动图 主动脉根部增宽42mm,内膜撕裂片 经食道超声心动图 主动脉造影 增强螺旋CT扫描 磁共振成像 金标准?,主动脉夹层的实验室检查,夹层动脉瘤表现,休息制动 尽快镇痛 首选吗啡 迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血压稳定,主动脉夹层的治疗原则（1）,控制血压首选beta blocker ，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。,主动脉内压力变化速率的概念（dP/dt）,急性主动脉夹层进展与dP/dt有关，任何
5、加快心率，增高血压因素均对病人不利。单独使用硝普钠，可能会增加dP/dt，使用该药时必需同时给足量的beta blocker。硝苯地平没有负性变时和肌力作用，因而禁忌。,主动脉夹层的治疗原则（2）,一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。,急 性 肺 栓 塞 （Pulmonary Embolism,PE）,急 性 肺 栓 塞,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。,肺栓塞的栓子来源,下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。,栓子
6、阻塞肺动脉,肺循环阻力增加，肺动脉高压,右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全,室间隔左移，左心充盈减少,体循环低血压或休克,急性肺栓塞的病理生理,栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大,呼吸功能不全,低氧血症、低碳酸血症,急性肺栓塞的病理生理,呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状 咯血 常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽 非特异症状,急性肺栓塞的临床表现,呼吸急促 心动过速 颈静脉充盈或搏动 血压下降甚至休克 P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音,急性肺栓塞的临床表现,动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图
7、 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影,急性肺栓塞的实验室检查,高危因素,心电图、X线胸片,下肢DVT检查,症状、体征,动脉血气分析,超声心动图,D二聚体测定,诊断性结论,肺灌注、通气显像,500ug/L排除急性肺栓塞,高度可能肺栓塞,低、中度可能肺栓塞,正常,按肺栓塞治疗,增强CT或MRI,排除肺栓塞,诊断性结论,肺动脉造影,正常,肺动脉造影,肺动脉造影,肺栓塞的心电图表现,肺栓塞的心电图表现,动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影,急性肺栓塞的治疗原则,呼吸循环支持
8、，纠正低氧血症和休克 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 溶栓治疗,急性肺栓塞的治疗原则,溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。,急 性 心 肌 心 包 炎,急性病毒性心肌炎的诊断,前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎 心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克 心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB 病毒检测：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI,急性心包炎心电图表现,缺 血 性 胸 痛,冠脉狭窄 斑块破裂 血栓 血管痉挛,白色血栓 (富含血小板) （附壁）,血流间断中断 UAP 冠脉不全闭塞 NSTEMI,红色血栓 (富含纤维蛋白/红细
9、胞) （腔内）,血流持续中断 冠脉完全闭塞,STEMI,猝死,致死性心律失常,病变急剧进展 血栓性血管完全闭塞,急性冠状动脉综合征,ACS 的 病 理 生 理 机 制, 斑块破裂 炎症 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脉痉挛 血管内腔急剧减小,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,急诊科对疑诊AMI患者诊断程序,对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查； 描记18导
10、联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析； 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。,缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查,询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法。 迅速评价初始18导联心电图：在10min内完成。,迅速评价初始18导联心电图,对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。 对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滞
11、，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。,心电图检查结果,时间就是心肌! 时间就是生命,尽早诊断AMI的关键,价值?,本例诊断？,本例诊断？,AMI的血清心肌标记物及其检测时间,不稳定心绞痛治疗原则,对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发血栓形成，极易演变为AMI。因此此类病人应卧床1-3天，24h心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集(Aspirin、玻立维）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊PCI术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但受体阻滞剂禁用。,急性心肌梗死的治疗原则,对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死。此时应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰和各种并发症，防止猝死。卧床1周。,急性心肌梗死的治疗原则,再灌注心肌包括溶栓(尿激酶、rt-PA)和冠脉介入治疗。溶栓指征持续性胸痛；ECG上相邻2个导联S-T段抬高0.10.2mV；发病6小时内,最长不超过12小时；年龄。非ST抬高的心梗不能溶栓，治疗原则同不稳定心绞痛。,Think you,
