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1、前列腺癌放射治疗靶区的确定,复旦大学附属肿瘤医院 郭小毛 教授 2008年6月20日 黄山,临床常见的靶区界定差异？ 临床医师间显著的差异 对前列腺尖部、精囊腺界定的差异最大 直肠-前列腺和膀胱-前列腺交界处勾画时存在的差异最小,临床常见的靶区界定差异-影像方法,形态影像： CT、 MRI 功能影像： MRS、 PET-CT,CT,MRI,MRS,PET-CT,临床医师间显著的差异,Livsey JE . Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004,60(4):1076-81.,5位临床医师(C1C5)分别对5位患者(P1P5)勾画前列腺体积的差异性(皆p 0.001
2、). 体积： cm 3,5位临床医师对前列腺尖部勾画的差异.,Livsey JE . Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004,60(4):1076-81.,临床医师间显著的差异,5位临床医师对精囊勾画的差异.,Livsey JE . Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004,60(4):1076-81.,5位临床医师(C1C5)分别对5位患者(P1P5)勾画前列腺体积的差异性(皆p 0.001). 体积： cm 3,临床医师间显著的差异,前列腺癌放射治疗靶区的确定,根治性放射治疗靶区的确定 术后辅助放射治疗靶区的确定,根治性放射治疗靶区
3、的确定,GTV？,CTV？,PTV？,前列腺癌GTV,ICRU前列腺癌GTV概念：,P 前列腺； SV精囊,前列腺癌GTV- RTOG9406,MICHALSKI JM: IJROBP, 56(1):192,复旦大学 附属肿瘤医院,前列腺癌CTV,精囊(SV) 盆腔淋巴结(LN),治疗前血清PSA值 分化Gleason评分 肿瘤分期(AJCC),前列腺癌CTV-SV的范围 推算SV受累风险,治疗前血清PSA值 分化Gleason评分 肿瘤分期(AJCC),Roach,Roach 公式 包膜外侵犯(ECE)=(3/2)XPSA+(GS-3)X10 精囊浸润(+SV)=(3/3)XPSA+(GS-
4、6)X10 盆腔淋巴结转移(+LN)=(2/3)XPSA+(GS-6)X10,Roach M. J Urol, 1993, 150: 1923,前列腺癌CTV-SV的范围 推算SV受累风险,前列腺癌CTV-SV的范围,WBH病理资料：51/344 pts （15%受侵） 中位距离: SV3.5cm（0.7-8.5cm）,Kestin, IJROBP，2002，54（3），686,Kestin, IJROBP，2002，54（3），686,前列腺癌CTV-SV的范围,WBH病理资料：51/344（15%受侵） 风险分组： PSA 10 ng/mL, biopsy Gleason 7, or cl
5、inical T stage T2b -1个风险因素15%risk of +veSV -3个风险因素60%risk of +veSV,Kestin, IJROBP，2002，54（3），686,前列腺癌CTV-SV的范围,仅高危患者CTV需包括部分SV (PSA 10 ng/mL, Gleason 7, or clinical T stage T2b) 当需要治疗SV时, 建议CTV包括近端2-2.5cm(CT/MRL Image) -SV+ve超出1cm 7%病例 -SV+ve超出2cm 1%病例,前列腺癌CTV,精囊(SV) 盆腔淋巴结(LN),前列腺癌术后与淋巴结受累的相关性,前列腺癌C
6、TV-LN的范围,# Golimbu M,. J Urol 1979;121: 617e620. # Fowler JE, Cancer 1981;47:2941e2945. # McDowell GC, Urology 1990;35:476e482. # Weingartner K, J Urol 1996;156:1969e1971. # Heidenreich A, J Urol 2001;167:1681e1686.,影像诊断时临床与淋巴结受累的相关性,1996-2003:55 病例影像学资料 T3-4 (62%) GL 8-10 (44%) 中位PSA 42 (5-96.5) 预测
7、LN风险( Roach公式) ：41% (中位) 单侧：48% ；双侧：52% 髂外内侧组： 75% ；主动脉旁：26% ； 髂内前组：24%,Jackson et al, Clin Oncol 2006,前列腺癌CTV-LN的范围,治疗前血清PSA值 分化Gleason评分 肿瘤分期(AJCC),前列腺癌CTV- LN的范围,治疗前血清PSA值 分化Gleason评分 肿瘤分期(AJCC),Roach,Roach 公式 包膜外侵犯(ECE)=(3/2)XPSA+(GS-3)X10 精囊浸润(+SV)=(3/3)XPSA+(GS-6)X10 盆腔淋巴结转移(+LN)=(2/3)XPSA+(GS
8、-6)X10,Roach M. J Urol, 1993, 150: 1923,前列腺癌CTV- LN的范围,外放射治疗范围,精囊、盆腔淋巴结 转移概率,前列腺癌CTV-LN的范围,髂内淋巴结，包括坐骨前，闭孔和阴部内淋巴结 髂外淋巴结（主要为中间与中央链及在盆腔内的部分侧链） 位于上三个骶椎前的骶前淋巴结 也可包括部分或全部的髂总淋巴结（骶岬前的中间组淋巴结） 因CT中看不见淋巴结，这些淋巴结的勾画主要依据相伴行血管的位置及所在的血管旁脂肪影及血管旁的相连软组织影。,RTOG 0521,前列腺癌CTV-LN的范围,Bagshaw,et al Urol Clin North Am 1984;1
9、1:297 Asbel et al(RTOG77-06): IJROBP 1998:40:769 Roach et al(RTOG97-13): JCO 2003 21:1904,RTOG77-06,RTOG 94-13,前列腺癌CTV-LN的范围,-RTOG77-06:WP（45Gy）+ P(65Gy) VS PO N=445 淋巴引流图-ve staged A2/B DFS,OS,远转率皆无差别 -RTOG94-13 盆腔 vs 非盆腔照射 PFS 56% vs 46% p=0.01 新辅助 vs 放疗后内分泌治疗 53% vs 48% p=0.3 新辅助内分泌治疗/盆腔vs观察 61%
10、vs 49% p=0.005 15%LNM35%的中高危, WPRT + HT Vs PORT +HT PFS (p 0.05) -RTOG94-13 update: WPRT + HT Vs PORT +HT PFS (p =0.065) Lawton CA: IJROBP 2007,69:646,Nodal planning target volume is shown in red,ITV 指由于呼吸或器官运动或照射中CTV 体积和形状的变化所引起的CTV 外边界运动的范围称为内边界, 内边界的范围定义为内靶区。 ITV 是一个几何定义的范围, 它使得CTV 在其内的出现概率最高。,前列
11、腺癌ITV,精囊运动要大于前列腺的运动, 其运动距离的标准差范围: 前后方向为3.87.3mm ; 上下方向为3.55.5mm ; 左右方向为1.73.2mm;,Langen KM. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2001 , 50265,前列腺癌ITV-精囊的运动,前后方向运动距离的标准差范围为1.54.1mm 左右方向的运动距离标准差范围为0.71.9mm 上下方向运动距离的标准差为1.74.5mm,Mah D .Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2002 , 54568 Trichter FDSc. Int J Radiat O
12、ncol Biol Phys , 2003 , 561225 Nederveen AJ. Radiother Oncol , 2003 , 6881,前列腺癌ITV-前列腺运动,前列腺癌PTV (器官运动+摆位误差 ),PTV1=CTV1+1cm（后方0.5cm） 考虑前列腺后方为直肠，直肠前壁多包括在靶区内，为减少直肠照射剂量，后方仅外放0.5cm PTV2=CTV2+0.5-1.0 cm 由于受到真骨盆盆骨、腰骶椎椎骨及盆壁肌肉的限制，均外放1cm边界可能使这些复发概率很小的组织受到一定剂量不必要的照射。故PTV2是由CTV2向前、后、左、右外放0.5cm，向上下方向外放1cm,根治性放射
13、治疗靶区的确定小结,1 确定照射范围：根据分期、PSA、GL评分 Partin / Roach Table 评价 SV 和 LN 受侵的风险 2 如风险 15% 考虑包括在照射范围内 3 考虑器官运动和摆位误差 在PTV的基础上外放 0.5-1.0cm,前列腺癌放射治疗靶区的确定,根治性放射治疗靶区的确定 术后辅助放射治疗靶区的确定,术后辅助放射治疗靶区的确定,前列腺肿瘤床 VS 前列腺肿瘤床+盆腔淋巴结,术后辅助放疗肿瘤床,Bolla M, et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised
14、controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005;366:5728. Thompson IM, et al. Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer. A randomized clinical trial. JAMA 2006;296:23293 Wiegel T, et al. Phase III results of adjuvant radiotherapy versus wait and see in patients with pT3 pro
15、state cancer following radical prostatectomy (ARO 96-02/AUO AP 09/95) abstract. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:S172.,Bolla M, et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005;366:5728. Thompson IM, et al. Adjuvant rad
16、iotherapy for pathologically advanced prostate cancer. A randomized clinical trial. JAMA 2006;296:23293 Wiegel T, et al. Phase III results of adjuvant radiotherapy versus wait and see in patients with pT3 prostate cancer following radical prostatectomy (ARO 96-02/AUO AP 09/95) abstract. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:S172.,术后辅助放疗肿瘤床,术后辅助放疗全盆腔照射,术后辅助放射治疗靶区的确定小结,1 适应症： 前列腺外侵或
