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1、病历讨论,鲁宏，男，39岁，司机。住院号400900.因腹胀、腹痛8天于2008-9-8入院。患者于8天前因患膀胱炎服左氧氟沙星、三金片及呋喃妥因（具体量不详）治疗。服药后患者即感腹胀，进食后明显加重，轻度腹痛，以下腹部为明显，无发热及呕吐，无心慌及胸闷，无腹泻、咳嗽及多汗。患者未在意。入院2天前腹胀加重，患者平卧感胸闷并出现咳嗽，咳吐少量白痰，在当地做B超示大量腹水，应用利尿药治疗，无明显效果，为进一步诊治来我院。门诊以“腹水原因”收入院。病后患者无明显乏力，无咯血及呼吸困难，食欲下降，睡眠差，无消瘦，大小便无异常。既往史中无肝炎、结核等传染病史。无输血史。个人史无特殊。家族史无遗传病和传染
2、病史。,入院查体：,T.36.3 P84次/分 R19次/分 BP130/100mmHg。发育正常，营养中等。神志清，精神不振。自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。头颅及器官无畸形。眼睑不肿，球结膜无充血及水肿，眼球无震颤，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。耳鼻无异常。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，柔软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度均等，无胸膜摩擦感，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界正常，心率84次/分，律整，心
3、音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹饱满，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未发现异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常。二头肌、三头肌及膝腱反射均存在，双侧巴氏征阴性。 ；2008-9-8 B超示 肝胆脾正常；血生化：ALT27.7IU/L,AST20IU/L;UREA7.64mmol/L,CREA95umol/L;ALB43.4g/L,GLB29.1g/L。,辅助检查,入院第二天血常规：WBC7.26109/L、 HB166g/L 、 PLT289109/L；ESR12mm/h;腹水黄色浑浊，李凡它试验阳性，镜检：脓细胞+，红
4、细胞+，脂肪球+。 腹水：K3.62mmol/L;Na131mmol/L;BS5.81mmol/L;LDH169IU/L. 血生化：K3.85mmol/L;Na135.4mmol/L;Cl96.8mmol/L;CO226.5mmol/L;UREA7.64mmol/L;CREA95umol/L;GLU4.18mmol/L;TP72.5g/L;ALB43.4g/L;GLB29.1mmol/L;TBIL22.3umol/L;DBIL 2.9umol/L;IBIL19.4 umol/L; AST20.1IU/L;ALT27.7IU/L；LDH170IU/L;AMY90IU/L;TG0.44mmol/L
5、;CHOL4.84mmol/L;Fe70.62ug/L;HBSAG阴性。血结核抗体阴性；大便OB阴性，尿10A阴性。胸片：支气管炎；腹CT：肝胆胰脾正常，腹水。UCG:左室舒张功能受损；超声：肝胆脾胰正常，腹水；胃镜：CSG;ECG:正常窦性心律。,2008-9-9 3pm 疑难病例讨论,主治医师：患者有以下特点：男性；病史短；年轻，既往无其他病史；查体除腹水外无其他体征；超声及其他检查基本排除肝硬化、心脏病变及肾脏病变。患者腹水原因复杂，不排除结核性腹膜炎及恶性肿瘤转移。应进一步检查。,副主任医师,： 本例以大量腹水为主要特征，引起腹水的原因很多有以下因素 1肝脏疾病 各种病因的肝硬化在失代
6、偿期均常有不同程度的腹水。腹水是门脉高压的典型表现之一。典型患者可有：纳差、乏力、腹胀及腹泻等消化不良症状；乳房发育性欲减退、蜘蛛痣、肝掌等内分泌失调表现；肝功异常、血浆白蛋白低、黄疸、凝血酶时间延长；肝缩小变硬，脾大，腹壁静脉曲张；B超见门静脉扩张（内径1.4cm），胃镜发现食管胃底静脉明显曲张，腹水为漏出液。本患者有乏力、腹胀等表现，体检见大量腹水。但B超示肝胆脾正常，实验室检查示肝功正常、白蛋白不低，且腹水为渗出液，这些均不支持肝硬化的诊断。 2. 肾脏疾病 慢性肾小球肾炎及肾病综合征可有明显的腹水。腹水为漏出夜，病人有大量蛋白尿，低蛋白血症和高血脂症，亦常有面及双下肢水肿、高血压、血尿
7、、肾功损害。该患者血浆白蛋白正常，尿10A、肾功及血脂均正常，不具备肾脏疾病的表现，故肾源性腹水可排除。 3. 心脏疾病 各种原因所致的慢性充血性心脏功能不全可发生腹水，病因多为风湿性心瓣膜病、肺心病、心肌病，查体有心界扩大、心脏杂音及肺气肿体征。心包炎：渗出性及慢性缩窄性心包炎均可出现腹水，并伴有颈静脉怒张，心尖搏动消失、心音遥远、奇脉等体征，腹水为漏出液。该患者不具上述特点，故心源性腹水的可能性不大。,副主任医师,4 腹膜疾病 包括腹膜炎及腹膜肿瘤。前者以结核性腹膜炎常见，常有腹膜外结核病灶与胃肠道中毒症状，腹水为渗出液。后者多为腹膜转移癌，如胃癌、肠癌、胰腺癌、肝癌、前列腺癌等的腹膜转移
8、，原发性腹膜间皮瘤也可引起腹水，腹水生长迅速，多为年龄大，血性。检查中血肿瘤标志物升高，胃肠镜、胶囊内镜、超声、腹部CT、可发现病灶，腹水可找到肿瘤细胞，腹腔镜能发现转移病灶，亦可行腹膜活检。但应进一步检查排除。 5静脉梗阻 即布加氏综合征 该病是指肝静脉或（和）肝段下腔静脉部分或全部阻塞，导致静脉血液回流障碍所引起的脏器组织淤血受损的临床症候群。 临床表现：青壮年病人多见，主要表现门静脉高压和下腔静脉高压。症状及体征有：肝脾肿大、食管静脉曲张、腹水、右上腹痛及躯干静脉曲张。腹水量多，积累迅速。腹水为漏出液，蛋白量较高。该患者有大量腹水，无侧腹壁及背部静脉曲张，无肝大，结合超声检查结果，不支持
9、。,副主任医师,6 其 它 营养不良：严重营养不良障碍可引起腹水，并有全身水肿。多有长期慢性重病史。主要有低白蛋白血症引起。该患者营养中等且无慢性疾病，可排除。腹腔内脏穿孔破裂 腹腔内中空脏器疾病，如胃、肠、阑尾、胆囊、膀胱等穿孔破裂；其它如肝、脾破裂等均可引起腹水。这些疾病均有原发病存在，起病急，腹痛明显，查体有腹膜炎体征，故患者不支持。,副主任医师,综上所述，从病因上现可排除肝性、心血管性、肾性、营养不良及腹腔内脏穿孔破裂所致腹水，但不能完全解释病人短期内出现的大量腹水，尚须寻找其它原因。 患者目前腹水原因难以查清，目前患者情况来看，以结核性腹膜炎及肿瘤转移可能性大。下一步检查：1做PPD
10、试验以排除结核性腹膜炎；2做腹部CT以进一步排除肿瘤；3去上级医院进一步检查排除布加氏综合症；4必要时做腹腔镜检查以进一步诊断。,省立医院检查结果：,肝胆脾胰、双肾前列腺超声正常；胃肠镜未发现异常 ； 血CA24-4、CA199明显升高；血CEA34ng/L，腹水找到腺癌细胞。未做胶囊内镜及腹腔镜检查。诊断:肠道恶性肿瘤并腹腔转移。,分析,简单的分析：该患者腹水为渗出性，故可以排除肝硬化、心衰、肾脏疾病及 布加氏综合征所引起的腹水。考虑为腹膜疾患，患者年轻，首先考虑为结核性腹膜炎，但 患者无肠道外结核病史，无发热及胃肠道中毒症状，病史短，腹水生长迅速 ，这些不支持结核性腹膜炎；患者血CA24-
11、4、CA199明显升高；血CEA34ng/L，腹水找到腺癌细胞。可诊断恶性肿瘤并腹腔转移，以肠道恶性肿瘤可能性大。进一步检查原发灶，可行胶囊内镜检查，亦可行腹腔镜检查。,目前流行腹水鉴别诊断：,蛋白定量：传统将腹水分为渗出液和漏出液。漏出液一般淡黄清亮。比重1.018，Rivalta反应阴性，蛋白定量25g/L，细胞计数0.1109/L，多见于肝硬化和心肾功能不全性腹水。渗出液常混浊或脓性，比重1.018，Rivalta反应阳性，蛋白定量25g/L，细胞计数在0.5109/L以上，多见于感染及肿瘤所致的腹水。近年大量研究显示，单纯以渗出液和漏出液区别分腹水不尽合理，约2/3肝硬化及几乎所有心源
12、性腹水的蛋白定量25g/L，而1/3恶性肿瘤和几乎所有自发性腹膜炎则蛋白定量25g/L。Hoefs提出血清-腹水白蛋白浓度梯度（SAAG）的概念，即同时检测血清白蛋白及腹水白蛋白之间的差值，门脉高压造成门脉与腹水之间的高静水压梯度需要通过血清-腹水白蛋白浓度梯度产生的渗透压差来平衡。SAAG与门脉压力呈正相关，当SSAG11g/L时，诊断门脉高压的准确率达97.SAAG将腹水分为以肝硬化为主的高蛋白浓度梯度腹水和以恶性肿瘤为主的低白蛋白浓度梯度腹水。通过对大量腹水病历的病因分析研究证实，SAAG对腹水病因诊断准确性远优于传统渗漏概念。,目前流行腹水鉴别诊断：,乳酸脱氢酶（LDH）:血管通透性增
13、加使LDH从血中渗入腹腔，无并发症时肝硬化腹水LDH浓度仅为血清的一半，当并发SBP时，坏死的中性粒细胞释放LDH，此时腹水LDH水平升高，腹水LDH与血清LDH的比值可达1.0左右，恶性肿瘤腹水LDH亦高。 其他：腹水PH、乳酸浓度、纤连蛋白含量、胆固醇检测目前认为对腹水分析意义不大。腹水腺苷脱氨酶（ADA）曾被认为对诊断结核性腹膜炎有帮助，但敏感性较差，腹水CEA检测用于诊断恶性腹水，但特异性合敏感性均无优势。 。,SAAG11g/L,病史、肝功能检验、B超、血管彩超,代谢、甲状腺功能,门脉高压征,区域性门脉高压,心衰、缩窄性心包炎,粘液性水肿,肝硬化、肝炎、肝癌,血管造影,慢性胰腺炎、胰腺癌、 转移癌,布-加综合征,肝穿刺,肝小静脉阻塞综合征,病史、肝颈回流征（+）、肘静脉压、超声心动图,SAAG11g/L,腹水淀粉酶,腹水常规、病理 细菌培养、LDH,找耐酸杆菌 分支杆菌培养,实验性抗结核 治疗3周,腹腔镜,胰性腹水,细菌感染、自发性 继发性,结核性腹膜炎,腹水乳糜试验、TG,病史、尿蛋白,CT/BUS/MRI/GI造影 内镜、肿瘤标记物,腹腔转移性肿瘤,乳糜腹水,肾病综合征,间皮瘤,+,-,
