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1、肺血管炎诊断和治疗进展,硕士研究生 王岚 硕士生导师 王雪芬,血管炎性疾病,血管壁炎症和坏死 可以累及动脉、静脉和毛细血管 分类： 原发性血管炎（原因不明的血管炎） 继发性血管炎 肺脏是最常累及的器官之一,肺血管炎病因 1988年Strauss,特发性肺小血管炎 1994年Jennette,抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎 包括： 韦格纳肉芽肿 （Wegener granulomatosis） 显微镜下多血管炎 （MPA） 变应性肉芽肿性血管炎 （Churg-Strauss syndrome）,ANCA相关性肺小血管炎,诊断困难 多方面以及易变的临床主诉 和一些常见疾病的症状体征的重叠，如感染、
2、肿瘤、肺栓塞以及结缔组织疾病 血管炎发病率低(20100/1.010e6）,警惕！,弥漫性肺泡出血 急性肾小球肾炎 肺肾综合征 上呼吸道变形或溃疡 影响学上的空洞以及结节影 隆起性紫癜性病灶 多发性单神经炎 多系统病变 Update in the Diagnosis and Management of Pulmonary Vasculitis* Chest 2006;129;452-465,1.弥漫性肺泡出血,咯血 缺铁性贫血 影响学暂时性 弥漫肺泡浸润 CO弥散增加 灌洗液中大量 红细胞和含铁血 黄素巨嗜细胞,1.弥漫性肺泡出血（DHA）,伴有毛细血管炎的DHA ANCA相关性肺小血管炎 不
3、伴有毛细血管炎的DHA 单独的肺毛细血管炎 无系统性血管炎,孤立性寡免疫肺血管炎 ANCA阴性的肺小血管炎,2.急性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎（占肾功能不全5） 鉴别诊断 ANCA相关性小血管炎 孤立性寡免疫肺血管炎 SLE Goodpasture综合征 IgA肾病,3.肺肾综合征,伴有毛细血管炎的DHA 急性肾小球肾炎 需鉴别： ANCA相关性血管炎 Goodpasture综合征 SLE,4.上呼吸道变形或溃疡,反复鼻窦炎 排除感染、变态反应以及解剖结构异常 合并鼻窦溃疡、软组织和骨破坏 需排除ANCA相关性小血管炎,5.空洞以及结节影,大多数ANCA相关性血管炎胸部影像学无特异性 结节和
4、空洞需引起注意,5.空洞以及结节影,6. 隆起性紫癜性,通常预示着小血管性皮肤血管炎 常见于： 药疹 ANCA相关性小血管炎 结缔组织性疾病 肿瘤 感染 混合性冷球蛋白血症,6.多发性单神经炎,ANCA相关性血管炎累及中枢神经较少见 外周神经病变最为常见的是多发性单神经炎 临床表现随受累神经的走行而异 突发的足下垂以及腕下垂引起注意,8.多系统病变,眼、耳病变,皮疹,关节炎,鼻窦病变,急进性肾炎,肺部病变,单神经炎,ANCA相关性肺小血管炎 定义,韦格纳肉芽肿 （WG） 病因不明的中、小血管坏死性肉芽性炎性疾病。具有三联征：上和（或）呼吸道坏死性肉芽肿血管炎、肾小球局灶或弥漫性肾炎和广泛性坏死
5、性血管炎 显微镜下多血管炎 （MPA） 系统性坏死性血管炎，临床和组织学上影响小血管，而与肉芽肿无关，多累及肾脏、肺脏。 变应性肉芽肿性血管炎 （CSS） 重度哮喘、肺与肺外脏器中、小动静脉炎以及坏死性肉芽肿和外周血嗜酸性粒细胞数增高三联征，多见中年男性。,A.低倍镜表现 坏死性血管炎以及肉芽肿性炎,B.高倍镜表现 肉芽肿性炎,WG的病理表现,坏死性动脉炎累及中小动脉，嗜酸浸润,CSS的病理表现,ANCA相关性肺小血管炎临床特征（1）,ANCA相关性肺小血管炎临床特征（2）,ANCA相关性肺小血管炎临床特征（3）,诊断,临床表现 ANCAs 影像学 支气管镜 皮肤、鼻窦、呼吸道活检 肾脏活检
6、手术肺活检,1. 临床表现,肺脏受累的症状和系统性症状 免疫治疗前，感染需排除（其可引起ANCA阳性和白细胞分裂性血管炎 ） 完整的药物病史（如丙硫氧嘧啶 ） 系统的体格检查 辅助检查：血常规、尿常规、生化、类风湿全套、ANA全套、抗基底膜抗体等,2.ANCAs,2.ANCAs,假阳性： 系统性自身免疫性疾病 炎症性肠病 亚急性心内膜炎 其他炎症性疾病 ANCAs不能最终诊断，只能提供线索 ANCAs联合MPO、PR3能够提高诊断率 ANCAs不能够判断预后,3.影像学,肺部CT 鼻窦CT 心电图 腹部CT 血管造影 头颅MRI,4.支气管镜,仅适用于： 肺泡出血、感染 气管内膜病变（WG）
7、TBLB阳性率低,5.活检,皮肤、鼻窦、呼吸道活检 安全 肾脏活检 典型表现少见：肉芽肿性炎、血管坏死 无免疫沉着的节段性肾小球肾炎 手术肺活检 VATS,ANCA相关性肺小血管炎 治疗篇,诱导阶段 使用足够的免疫抑制剂以尽快达到病情缓解 巩固阶段 目的是防止病情复发，同时尽可能减少细胞毒药物的使用,欧洲血管炎研究组关于ANCA相关性肺小血管炎分型,欧洲血管炎研究组关于ANCA相关性肺小血管炎 诱导期一线治疗方案,巩固阶段,小剂量免疫抑制方案 缓解期以硫唑嘌呤、甲氨蝶呤替代环磷酰胺治疗 霉酚酸酯(MMF)及/或抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗等二线治疗,巩固阶段治疗争议,诱导阶段转换到巩固阶段的时
8、间 前12月为诱导阶段 临床指标作为依据划分 磺胺类药物的使用 鼻腔内降低金黄色葡萄球菌携带率的治疗,正在发展中的疗法,抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗 依那西普 人重组蛋白 Wegener肉芽肿的多中心前瞻性随机分组试验 对巩固期无效 严重的副作用，包括实性肿瘤、深静脉血栓等 英利昔单抗 特殊的TNF-单克隆抗体 Booth等人在32名患者的试验 88的缓解率 严重的感染（21）；复发（20）,正在发展中的疗法,抗B细胞治疗 美罗华 CD20分子的特异性单克隆抗体 小型公开试验 B细胞清除 随后发生的ANCA消失 临床症状缓解,正在发展中的疗法,霉酚酸酯（MMF） 高选择性T细胞和B细胞淋巴细胞阻滞药物 1999年小型公开试验：11例病人中1例复发（9） 2004年小型公开试验： 14例病人中6例复发（43） IMPROVE试验：正用该药替换硫唑嘌呤作为巩固治疗的药物,正在发展中的疗法,来氟米特 （阻滞T、B细胞增殖） 抗胸腺细胞球蛋白 CTLA4Ig（可以阻止T细胞兴奋） IL1受体拮抗剂,总结,早期诊断困难 治疗无特异性，10%30%常规治疗无效 治疗相关的并发症发生率高 诱导缓解后的复发率20%25% 远期肾存活率低，5年肾存活率不足75%。,
