肺栓塞预防与处理

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1、肺栓塞的预防及处理,上海中医药大学-周缘渊,Contents,概述,临床表现,预防,治疗,辅助检查,概述,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）： 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的临床综合征 其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTE）,概述,栓子来源： 静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓 其它（17%）： 脂肪栓塞骨折、骨科手术 （3%） 羊水栓塞分娩 （1%） 气 栓坐位头颅手术 （1%） 瘤 栓下腔静脉瘤栓形成（13%）,流行病学资料,大面积PTE 1h内死亡率高达95%。

2、在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中： -第一周内死亡7%； -第一个月内死亡13%； -三个月时死亡18%； PTE是严重威胁人们生命安全的四大死因之一。,流行病学资料,1、法国 PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。 2、英格兰和威尔士 住院患者中每年有PTE患者6.5万例。 3、意大利 每年PTE病例不少于6万例。 4、美国 每年有5万20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。,流行病学资料,1、亚洲 过去一直认为PTE的发病率比较低。 然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升。,2、香港 对近15年尸检患者研究发现，PTE的 发病率已由1960年

3、的1.1%上升到现在的2.8%。,3、韩国和日本 的流行病学调查发现，PTE的 发病率接近欧美。,流行病学资料,我国多家大医院PTE患者占当 年住院患者总人数的比例,PTE与下肢深静脉血栓的关系,Migration （迁移）,Thrombus (血栓),Embolus （栓子）,-8090%的PTE存在下肢深静脉血栓（DVT）； -约50%的近端DVT并发PTE。,高危因素,DVT高危因素,血流淤滞,血液成份改变,静脉壁损伤,长期卧床,年龄40岁,高脂血症或脱水慢性慢性支气管肺炎 怀孕性支气管肺炎,静脉曲张或下肢水肿 静脉炎 手术外伤,手术外伤,手术30min 肥胖以及怀孕,心脏病变-心房纤颤

4、 低温疗法,年龄40岁,不同人群DVT的发生率,疾病人群 DVT发生率 _ 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80%,临床表现,正常右室,右室扩张 和衰竭,巨大肺栓塞,临床表现,有典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。,病理生理学变化： 肺血管床的横截面积突然减少

5、加上神经体液因素，右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰 机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支气管痉挛等，导致低氧血症 而冠状动脉灌注不足，使得左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克,临床表现,体征: 呼吸频快(16次/分) 心动过速(100次/分) 低血压 肺动脉第二音亢进 紫绀 全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱 因的低氧血症、循环衰竭,临床表现,最有意义的临床表现： -右心负荷增加：如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高； -下肢肿胀、压痛、僵硬：一侧大腿或小腿周径较对侧1cm。,主要辅助检查,1、心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QR

6、S电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。 2、D-二聚体 500g/L，可能为PTE；500g/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-二聚体对PTE诊断的敏感性较高（92%100%），但特异性差（4043%）。,主要辅助检查,3、核磁共振（MRI）敏感度高达100%，特异度为95%。,主要辅助检查,4、超声心动图 能直接或间接显示 PTE征象，诊断敏感性和特异性80%90%。,主要辅助检查,5、肺动脉造影 是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%98%，相关并发症2%5%，死亡率1%。如其他检查难以确诊，且无造影的禁

7、忌证，应该考虑进行造影检查。,主要辅助检查,6、螺旋CT 敏感度57%100%，特异性78%100%。,PTE危险分层（2014年ESC）,原因： 1、PTE严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布以及血栓量的多少不呈平行关系。 2、PTE的严重程度与PTE早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,2014年ESC PTE危险分层主要指标,临床特征 休克、低血压* 右心功能不全 超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力 负荷过重表现、螺旋CT示右心扩大、 BNP升高、右心导管示右心室压力增高。 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 *低血压定义：即收缩压90mmHg 或较平时下降40mm

8、Hg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2014年ESC PTE危险分层,早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗,临床表现 右心功能不全 心肌损伤 （休克或低血压）,高危 + * * 溶栓或栓子切除 中危 - + + 住院治疗 - + - - - + 低危 - - - 早期出院或院外治疗,非 高 危,*当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能不全和心肌损伤情况。,PTE临床发生可能性评分（Wells）,变量 分值 易发因素 既往有DVT或PE 1.5 近期有手术或制动 1.5 肿瘤 1 症状 咯血 1 体征 HR100次/min 1.5 DVT临床症状和体征 3

9、诊断其他疾病的可能性PTE 3 临床可能性：低度2；中度2-6；高度6,预防,-对PTE的预防远远重于治疗 大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数； 绝大多部分 PTE患者死在发病后1至2h内； PTE治疗费用高昂； PTE发病后一年内，复发率1/10。,预防,一般措施： 早期活动，抬高下肢、纠正易患因素 改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动 药物预防 肝素（LDH）、低分子肝素、华法林 机械预防 加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）,预防,抗栓加压包(GCS),间歇充气压缩泵(IPC)：使静脉回流速度提高至240%,预防,机械性预防主要用于 高出

10、血危险的患者； 抗凝为基础的预防治疗的辅助； 为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用，已经存在DVT者禁用，高度可疑DVT者慎用。,分级预防措施,低危患者 内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间 30 min, 可以活动，无其他危险因素 推荐的预防措施 无特殊预防治疗 活动,分级预防措施,中危患者 内科：卧床/病重 外科： 大型普外手术、 泌尿及妇科手术 推荐的预防措施 可供选择的预防方法: 低剂量普通肝素（LDH）、小分子肝素（LMWH）、IPC 预防开始时间：越早越好 预防持续时间：出院 （而不是“可以活动”),分级预防措施,高危患者 接受大型骨科手术的患者 推荐的预防措施 可供选

11、择的预防方法：小分子肝素（LMWH）、 低剂量普通肝素（LDH）、口服抗凝剂-华法林 (INR 2-3) 预防开始时间：术后 预防持续时间： 10d (2-4 周),治疗,1、一般处理 绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落； 适当使用镇静、止痛剂； 对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气； 酌情使用血管活性药物； 适当抬高患肢。,治疗,2、溶栓治疗 2014年ESC溶栓建议： 心源性休克及/或持续性低血压的高危PET患者，如无绝对禁忌症，溶栓是一线治疗； 高危患者存在溶栓禁忌证时可采用导管碎栓或外科取栓；,治疗,2、溶栓治疗 2014年ESC溶栓建议： 导管内溶栓与外周静脉溶栓效

12、果相同； 对非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗； 对一些中危患者权衡出血获益风险后可给于溶栓治疗； 低危患者不推荐溶栓治疗。,治疗,溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在PTE发生或复发后2 周以内，症状出现48h内溶栓获益最 大，溶栓治疗开始越早疗效越好。,治疗,溶栓药物及溶栓方案 -链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30min，继以10万IU/h维持1224h；快速给药；150万IU静点2h； -尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持1224h；快速给药：300万IU静点2h。,治疗,溶栓药物及溶栓方案 -rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：1

13、00mg静点2h或0.6mg/Kg静点15min（最大剂量50mg）。 经导管肺动脉给药注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势，因此这种给药方式应该尽量避免，因可增加穿刺部位出血的风险。,治疗,国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案 尿激酶（UK)12h组：4400U/kg，静脉注射10min， 继以2200U/(kgh)持续静点12h。 UK2h组：20000U/kg，持续静点2h。 rtPA50mg组：rt-PA 50mg，静滴2h。 rtPA100mg组：rt-PA 100mg，静滴2h。 溶栓结束后低分子肝素华法林,治疗,溶栓禁忌证-绝对禁忌证 有活动性内出血 近期自发性颅内出血,治

14、疗,溶栓禁忌证-相对禁忌证 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）； 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺； 2个月内的缺血性中风； 10d内的胃肠道出血； 15d内的严重创伤； 细菌性心膜炎。,治疗,溶栓禁忌证-相对禁忌证 严重肝肾功能不全； 1个月内的神经外科或眼科手术； 糖尿病出血性视网膜病变； 出血性疾病； 血小板计数降低； 近期曾行心肺复苏； 妊娠。,治疗,3、抗凝治疗 -怀疑PET的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 -高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 -中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。,抗凝治疗疗程,抗凝的时机 疑诊PTE时，即开始抗凝 UK或SK治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物 rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求 抗凝药物 LMWH、 LDH 、华法林，不推荐阿司匹林和氯比格雷应用于治疗静脉血栓,抗凝治疗疗程,普通肝素的推荐用法 静