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1、重庆骑士医院肝病科,慢性乙型肝炎的规范化诊治 知识讲座,目录,“走近”乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 抗病毒治疗的药物选择 乙肝患者的自我调养 如何防乙肝于未然,肝脏是人体重要的器官 主要位于右上腹部,肝脏有什么功能,帮助消化 贮存能量 排解毒素,病毒性肝炎是一类以损害肝脏为主的传染病 由多种肝炎病毒引起 以肝脏炎症和坏死病变为特征的,什么是病毒性肝炎,炎症 坏死,病毒性肝炎的种类,RNA：核糖核酸；DNA：脱氧核糖核酸；*：我国主要在婴幼儿时期感染,HBV慢性携带者（3.5亿慢性携带者）（分布）百分率, 2% 低分布区,2-7% 中度分布区, 8% 高度分布区,乙肝病毒感染呈全球性分
2、布,中国是乙肝“大国”,乙肝是我国一个威胁健康的严重问题,每年有35万人死于乙肝病毒引起的肝脏疾病 其中18万人死于乙肝病毒引起的肝癌,1.2亿乙肝病毒携带者,3000万慢性乙肝患者,揭开乙肝的“面纱”,乙型肝炎(简称乙肝）是一种致命性的肝脏疾病，是由于感染了乙肝病毒（HBV）所引起的，是世界上最常见的传染病之一,乙肝病毒,部分双链 的DNA,胞浆膜,“神秘”的乙肝病毒复制过程,细胞核,细胞浆,内质网,A(n),有感染性的 HBV毒粒,(-)-DNA,mRNA,cccDNA,有感染性的 HBV毒粒,有包膜的 前基因组,肝细胞,转录,逆转录,HBsAg的囊膜 抗原成分,翻译,乙肝的传染源,传染源
3、：急性乙肝患者、慢性乙肝患者以及无症状慢性HBsAg携带者 传播媒介：血液或含血液制品的体液是主要的媒介,乙肝是怎么感染的,医源性传播：如输血、血制品，共用注射器等,母婴传播：感染母亲分娩时传给新生儿,性传播：精液和阴道分泌物也可传播HBV,密切接触传播：可发生在家庭成员之间，如共用牙刷等,在我国，乙肝主要是通过母婴传播,乙肝的致病特点,乙肝 病毒,人体,免疫系统,识别病毒,免疫清除,感染痊愈,获得免疫力,不识别病毒,免疫清除不力,慢性感染,无症状,有症状,慢性肝炎,得了乙肝会有什么症状啊？,疲乏无力,右上腹不适,食欲不振,其他症状：巩膜黄染、恶心、厌油腻、腹泻、尿色加深、发热、肌肉关节疼痛等
4、,慢性乙肝病毒感染的自然史,急性HBV 感染,慢性携带者,康复,3050 年,慢性 乙肝,稳定,进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,失代偿肝硬化(死亡）,肝脏失代偿,肝细胞癌,2023%,615%,1220%,慢性乙肝感染5年内的进展,慢性乙肝,肝硬化,乙肝对个人和社会的影响,发病年龄多在青、中年,肝脏的正常功能受到损害，长期患病,影响学习、工作、婚姻、家庭等,生活质量下降、寿命缩短,长期的医疗费用负担: 缺乏认识，滥用药物，不恰当的治疗引起药物和钱财的巨大浪费 社会总体医疗费用增加,研究显示：乙肝患者沉重的经济负担,慢性乙肝,代偿性肝硬化,失代偿肝硬化,肝细胞癌,年平均直接间接医疗费用（
5、元）,目录,“走近”乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 抗病毒治疗的药物选择 乙肝患者的自我调养 如何防乙肝于未然,如何确定是否患了乙肝,正规医院,专业医生,正确的诊断方法,我得了乙肝吗？,诊断乙肝的原则,诊断乙肝首先明确下列情况： 乙肝是否存在 肝脏是否有病 肝脏疾病发展趋势如何 是否与合并其它病毒性肝炎 是否同其他疾病混淆,测定乙肝病毒标志,肝生化功能和临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,做好鉴别诊断,乙肝病毒学检测：乙肝病毒DNA,HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解 体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治 疗的效果,乙肝血清学检测：乙肝抗
6、原,乙肝表面抗原 (HBsAg) 最先出现的血清学标志 持续时间 6 个月 = 慢性感染,乙肝e 抗原(HBeAg) 病毒复制的标志 阴性不一定表示无病毒复制,乙肝血清学检测：乙肝抗体,抗-HBs 抗-HBe 抗-HBc 抗-HBc IgM,在HBsAg 转阴后恢复的标志 乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志 同时存在HBeAg阴转则提示预后良好 若同时存在HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变 提示现正或继往感染 与病情恢复或免疫力无关 提示急性感染,什么是乙肝“两对半”？其意义如何？,：阳性；：阴性 */*：传染性强,肝功能查什么？,主要血清酶测定,ALT/AST：肝脏转氨酶，在肝细胞受损
7、时从肝脏进入 血液而被测出，是反映肝功能的最常用指标 检测意义：升高表明肝脏正在发生炎症或坏死病变， 提示应积极治疗,肝脏活组织怎么查？,通过显微镜可准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后 可确定乙肝病毒复制状态,目录,“走近”乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 抗病毒治疗的药物选择 乙肝患者的自我调养 如何防乙肝于未然,乙肝患者应积极配合医生进行治疗,全面了解病情：以往的、当前的、以及将来的趋势 根据自身疾病具体情况和疾病的阶段，配合医生制定治疗方案 在医生指导下选择合适药物 务必定期到医院随访检查,急性乙肝的治疗,急性乙肝（除婴幼儿时期感染者）一般为自限性疾病，90的患者经过充分休息
8、、适当营养、一般护肝药物治疗可以自愈,慢性乙肝治疗的目标,长期抑制病毒，延缓疾病进展,乙肝病毒的不断复制是导致肝硬化、肝癌的罪魁祸首，因此，国际和国内的治疗指南明确指出慢性乙肝治疗的总体目标：,乙肝治疗没有“特效药”,现有的乙肝治疗方案,治疗乙肝的方法很多，主要有： 抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯等 抗炎保肝治疗：甘草酸制剂、苦参素等 抗纤维化治疗 免疫调节治疗等,抗病毒治疗是关键,乙肝病毒的不断复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首 其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”,抗病毒治疗针对直接病因 乙肝病毒复制,抗病毒治疗犹如“
9、釜底抽薪”,目录,“走近”乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 抗病毒治疗的药物选择 乙肝患者的自我调养 如何防乙肝于未然,现有的抗病毒药物,-干扰素 拉米夫定 阿德福韦酯、聚乙二醇干扰素等,80年代,90年代后期,2005年后,传统药物-干扰素,注射给药 有效抑制病毒复制 疗效相对持久 不良反应发生率较高 适用的人群窄,新一代干扰素聚乙二醇化干扰素,注射给药 疗效略优于普通干扰素 不良反应发生率较高 适用患者群窄 价格较高,拉米夫定,第一个核苷类似物，口服给药 快速、持久抑制病毒复制 改善肝功能，延缓疾病进展 安全性良好 适合广泛的患者群，价格易于患者接受,阿德福韦酯,新一代核苷类似物，口
10、服给药 长期抑制病毒复制 长期使用疗效持续增加 耐药发生的概率极低 安全耐受 价格易于患者接受,抗病毒治疗为什么需要长期？,病毒很难除“根”,抗病毒治疗只是抑制病毒复制,停药后，病毒“复活”，导致疾病反复、进展,需要长期抗病毒治疗,长期抗病毒治疗带来的益处,抑制乙肝病毒复制，延缓疾病进展,提高生活质量，延长存活时间,调节乙肝患者的精神状态，减轻心理压力,减轻家庭经济负担和家庭成员的负担,抗病毒治疗犹如“逆水行舟”， 长期坚持,乙肝治疗如同逆水行舟，不进则退 只有坚持治疗才能逆水而上，力争上游,长期抗病毒治疗的理想药物,有效、持续地抑制病毒复制 不耐药或低耐药 安全性好 使用方便 有充分的长期临
11、床研究结果 价格易于接受,拉米夫定，阿德福韦 可作为长期抗病毒治疗的理想选择,拉米夫定,拉米夫定是HBV复制的强抑制剂,一种核苷类似物 直接抑制病毒DNA的复制,拉米夫定治疗2周后，乙肝病毒HBV DNA下降97% 拉米夫定治疗5年，乙肝病毒受到持续的抑制,拉米夫定快速，持久抑制病毒复制,拉米夫定持续抑制 HBV 复制,拉米夫定能使更多患者的血清ALT水平恢复正常,拉米夫定使肝功能正常化的情况,安慰剂,拉米夫定 100 mg,72%的患者血清ALT正常化,24%的患者血清ALT正常化,拉米夫定显著延缓乙肝进展,3年的研究结果： 拉米夫定组患者仅有7.8进展到临床终点 安慰剂组有17.7进展到临
12、床终点,临床终点：出现肝癌、肝病死亡、腹膜炎、肾功能不全、胃/食管静脉曲张破裂出血,拉米夫定显著降低肝癌的发生率,拉米夫定使发生肝癌的危险性降低51,3年内拉米夫定组患者仅有3.9发生肝癌,3年内安慰剂组有7.4发生肝癌, ,100例乙肝患者,100例乙肝患者,病毒变异及处理,病毒感染后,拉米夫定 治疗,病情反复,使用其他 抗病毒药物,病毒再次受到抑制,病毒受到抑制,少数患者,拉米夫定适应症,有乙肝病毒活动性复制的慢性乙肝患者， 年龄大于12岁,拉米夫定已被列入2000年国家基本药物目录,拉米夫定 慢性乙肝抗病毒治疗的基础用药,第一个核苷类似物，口服给药 快速、持久抑制病毒复制 改善肝功能，延
13、缓疾病进展 安全性良好 适合广泛的患者群，价格易于患者接受,阿德福韦酯,作用机理,HBV DNA聚合酶,HBV DNA,阿德福韦酯,阿德福韦酯持续病毒复制,长期使用阿德福韦酯可持续抑制病毒载量,HBV DNA 载量,0,第1年,第2年,第3年,第4年,第5年,阿德福韦酯促使肝脏正常化,HBeAg阳性患者,HBeAg阴性患者,阿德福韦酯,ALT恢复正常的患者达50以上,阿德福韦酯显著改善肝脏纤维化,HBeAg阳性患者,HBeAg阴性患者,阿德福韦酯,改善肝脏纤维化,至少50的患者,阿德福韦酯发生耐药的概率极低,耐药率（）,贺维力治疗HBeAg+患者的疗效持久性*,* 停止贺维力治疗的时间中位数：
14、55 周 (范围：5-114周) 未持续血清转换的所有患者(n=6) 均为C基因型 发生持续HBeAg血清转换与HBV DNA水平3Log10 拷贝/mL及ALT正常化相关,Chang et al. EASL 2004,阿德福韦酯适应症,有乙肝病毒活动复制证据，并伴有ALT或AST持续 升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的 成年慢性乙肝患者,阿德福韦酯,新一代核苷类似物，口服给药 长期抑制病毒复制 长期使用疗效持续增加 耐药发生的概率极低 安全耐受 价格易于患者接受,目录,“走近”乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 抗病毒治疗的药物选择 乙肝患者的自我调养 如何防乙肝于未然,心理调养,
15、乙肝不是绝症，目前已有很多有效的治疗 正确对待乙肝，避免忧虑、心理负担过重 转移注意力，从忧郁中解脱 心胸开阔、心境平和，培养乐观情绪,长期抗病毒治疗犹如长跑,开始治疗：不能急于求成，保持平和心态 治疗过程：坚持长期治疗，贵在持之以恒 超越目标，确信无疑,注意休息,避免过度的脑力劳动和繁重的体力劳动 休息不意味着整天卧床，需要适当活动 晚上不应睡的太晚，要保证充足睡眠 自觉症状消失后，应进行适当的体力活动，避免过度疲劳,饮食调养,以适和，清淡，新鲜，易消化的食物 为佳保证一定量的优质蛋白质、适量 的脂肪、碳水化合物和热量，同时辅 以足量的维生素,自觉养成良好的生活习惯,戒烟：尼古丁对人体有巨大的损害,禁酒：酒精不但直接损害肝脏，会使病情加重， 而且会影响抗病毒药物的治疗效果,适量饮茶：可提高免疫力，有益于疾病恢复，但不主张喝浓茶,乙肝的治疗时间一般都比较长。而对于慢性乙肝来说，1年的疗程是不够的，需要接受更长时间的治疗,目录,“走近”乙肝 乙肝的主要检查手段 乙肝治疗须知 抗病毒治疗的药物选择 乙肝患者的自我调养 如何防乙肝于未然,把好三关，预防乙肝,第一关：推广接种乙肝疫苗 第二关：预防医源性传播 第三关：注意个人卫生,预防乙肝特异性措施,接种疫苗是激
