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1、黛力新临床应用的体会,综合性医院常见心理问题 及黛 力 新 临 床 应 用 的 体 会,上海神经内科专家组 2010年12月 兰州,姚景莉 华山医院 主任 金嘉翔 上海第医院 秘书 朱文斌 中山医院 吕善钦 上海第六医院 谢雅英 上海第一医院 余慧贞 胡大萌 瑞金医院 沈崇欣 曹慧兮 仁济医院 涂来慧 郑惠民 长海医院 吴萍嘉 邵福元 长征医院 俞丽华 新华医院 李文贤 华东医院,上海神经内科老专家沙龙,健康的概念,1946年世界卫生组织就对人类的健康下了定义： 健康不仅是指没有疾病和虚弱，而应包括躯体、心理和社会适应的良好状态,医学模式的转变,1977年恩格尔（Engel)提出由于对健康的概
2、念的转变，医学模式需要从“生物医学模式”转变成“生物-心理-社会医学模式”,一元论可以休矣,共病客观存在 不应把功能性疾病和器质性疾病对立起来 心理和社会因素是影响人类健康与致病的重要原因,抑郁和焦虑是最常见的情绪,抑郁症、焦虑症的诊断最好让精神、心理医生去下结论。 其他医生可描述为： 抑郁、焦虑情绪 抑郁、焦虑状态 抑郁、焦虑障碍,世界卫生组织估计：在一般社区中几乎有四分之一的人有精神心理障碍，只有一半去就医过，其中只有一半被诊断出来，诊断出的病人只有一半得到适当的治疗。在我国，上海同济大学医学院的调查显示：1/3患者有心理问题；1/3有器质性疾病；1/3患者有器质性疾病同时伴有心理问题。,
3、在综合性医院里大约有四分之一的病人是常被忽视的精神心理障碍。他们经常在各科就诊，查不出什么大问题。消耗了大量医疗资金，本人的临床症状没有改善，依然痛苦不堪。,我们在工作中应用黛力新及一些其他药物治疗这些易被忽视的轻、中度的精神心理障碍有些个人的体会，在此与大家交流讨论。,综合医院常见心理障碍,抑郁障碍 焦虑障碍 睡眠障碍 性功能障碍 物质依赖 躯体形式障碍,一轻、中度的抑郁症：(depression) 经常会被误认为是正常的情绪反映。例如丢了一个钱包人人都会不开心，一般两、三天也就过去了。如果为此十天半月的情绪低落而且影响正常的工作、学习、生活这就要注意有无抑郁障碍。,抑郁症也常伴有紧张焦虑情
4、况，掩盖了抑郁症状。 中国病人愿接受焦虑不愿接受抑郁。 严重或较长久的躯体疾病会产生抑郁心境，而不仅是对疾病的反应。 有99.1 %的心理障碍患者是以躯体不适为主诉到综合性医院就诊，其中10.4%为抑郁症。,抑郁障碍的症状诊断： 是以情绪低落为主要特征，闷闷不乐、悲痛欲绝造成工作生活困难，持续两周并伴有以下症状中的4项： 1）丧失日常生活兴趣，无愉快感； 2）精力减退，持续疲乏； 3）精神运动迟滞或激越；,抑郁障碍的症状诊断：,4）自我评价过低，自责或内疚感过分； 5）联想困难，自觉思考能力显著下降； 6）反复出现消极观念，想自杀； 7）失眠早醒或思睡； 8）食欲不振体重减轻；有的暴饮暴食。
5、9）性欲明显减退。,严重程度和时间标准,严重程度：必须因为这些症状影响了患者正常的生活、学习、工作。 时间标准：达到两周以上。,举例：吴某 女. 22岁.大学二年级学生. 主诉:头昏、记忆困难、焦虑不安二月余 现病史：二月来准备参加“雅思”考试。听人说特别难而担心考不出。看书时出现前看后忘或脑子一片空白，继而坐立不安，夜不能眠，头昏脑胀，常一人独居一室哭泣，不节饮食。自责自罪，有轻生念头。,背景情况： 父亲50岁才生患者。自幼成绩优良。幼时患肾炎。自学后考入中学，高中未毕业又以同等学历考入“财大国际金融”。现欲进入英国某大学读研究生。自觉父母年迈，要早日挣大钱，让父母过好日子。现在这样不行了。
6、平时英语学习无困难，成绩优秀。为准备出国“雅思”考试，担心用脑过度，从此不能用英语思考，更加重焦虑。,谈话纲要： （1）肯定患者有聪明才智，做人有责任心、孝心，品德优良又努力。 （2）对自己要求高是对的，但不能要求只许成功不许失败。 （3）不要以成绩论英雄。人的能力有大小，自己是否尽力了是主要的。,（4）把这次考试当作一次经历，付一笔学费。 （5）说明现在的症状与情绪有关，使大脑中一些神经递质受抑制。 （6）需要服用些药物。,体检：（-） 精神检查：接触良好，思路清晰，叙述病史有条理。对自己评价低又心有不甘。有求治要求。担心治不好。 诊 断：焦虑状态。 抑郁障碍。,处 方：Tab Deanxi
7、t 20# Sig: 1# b.i.d. p.c. (1-1-0) 随 访： 服药后三日头昏胀依旧。夜眠好转，但不深。嘱继续服药。 服药后一周情绪好转，头昏胀仍有。 两周后情绪进一步好转，出虚汗无力有时有虚幻感。,三周后 症状消除，可以学习 、能接受把考试作为一次经历。不求必胜。 药量自行改为每日一粒。 两个月后参加“雅思”考试，感到没有想象中难。情绪稳定准备再考一次。 第二年，再考一次“雅思”超常发挥获得高分7分。获得信息后第一时间打电话告诉医生。,综合性医院患者焦虑、抑郁状况的临床分析,内科医师对抑郁症、焦虑症识别率为40.1% 和 42.6% 抑郁症、焦虑症的处置比例为 10.3% 和
8、14.9% 处置方法通常为给予安定类药物 崔明、张玉山，中华精神科杂志2000,33(2):99,综合性医院,不同疾病患者伴发抑郁的比例 脑卒中后 20-40% 糖尿病 33% 帕金森氏病 40% 功能性胃肠道障碍 50% 冠心病 40% 老年住院病人 36% 心梗 45% 高血压 20%,焦虑障碍,躯体情况所致焦虑障碍 物质所致障碍 急性应激障碍（PTSD） 广泛性焦虑（GAD） 惊恐障碍（急性焦虑发作）,焦虑症,症状标准 符合神经症的诊断标准 以持续的原发性焦虑为主，并符合下列两项 1.经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或担忧 2.伴自主神经症状或烦躁不安,焦虑症,严重标准 社会功能受
9、损，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 病程标准 符合症状标准至少已6个月 排除标准 1.躯体疾病的继发性焦虑 2.药物、其他精神疾病伴发的焦虑,抑郁症和焦虑症共病的预后,病程更长，预后更差甚至有极端后果 症状更严重 社会功能损害重 加剧自杀可能 生活负担极度加剧 症状严重度 日常生活和工作损害度 医疗保健资源的需求度,二惊恐障碍（急性焦虑） 属于一种反复发作性的心理障碍。无明显诱因情况下，突然发生的强烈的紧张、恐惧、大祸将临或频死感觉。发作时常有呼吸困难、心悸胸痛、咽梗、窒息、害怕即将发疯或失去控制。还可有口干出汗，脸色苍白，瞳孔改变等植物神经症状。历时短暂（约1530分钟），自行缓解。体格
10、检查和实验室检查均无阳性发现。 常被误认为心绞痛、冠心病、二尖瓣脱垂、癔病等。,举例：王某 女 38岁。 一月来，突然发作胸闷气急、四肢发冷、颤抖、恐惧不安，到处寻找安全地方。每次发作历时十五到二十分钟，自行缓解。近一周来几乎每天均有发作。在各医院急诊门诊多次，反复检查心电图、脑电图、血象、生化均无发现。来我科就诊。体检正常。 拟诊：惊恐发作。,处理： 1）给予解释，并非器质性疾病。需通过松弛训练，多听轻音乐。建立平和心态。 2）处方：黛力新每天早午各一粒。 病程经过：服药一周后，停止发作。三个月后改为每天一粒。半年无发作。又自行改为每两天服一粒。,三、广泛性焦虑症(general anxie
11、ty) 持续三个月以上的紧张、担心，心惊肉跳，又无明确对象，有疲乏、颤抖、肌肉紧张、坐立不安，还有气急、心悸、口干、肢冷、头昏、纳滞等症状。 也常在内科、心脏科、呼吸科、消化科就诊，各项检查正常。,举例：张某 男 88岁 教授。 近四个多月来出现心神不定、坐立不安，不能阅读，听到一点声音即惊跳，自己不知为何感到紧张，两手发颤、头昏、乏力、心跳、出汗，夜寐不宁，食欲不振。一再告戒自己不必紧张，但却难以控制。应用安定可有所好转，但经常昏昏欲睡。 拟诊：广泛性焦虑症,处理： 1）肯定患者不是“心理作用”。 2）告知广泛性焦虑是中枢神经系统5-HT代谢失调有关。可以治愈。 3）给予黛力新1片/次；早、
12、午各一次。晚上服用氯硝安定2mg. 随访：一周后稍好转，两周后可以看书，读报。 服用三个月后症状基本消失。后改用其他药物维持。,四、躯体形式障碍（Somatoform disorder） 包括躯体化障碍、疑病障碍、持续性疼痛障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、其他类。这是在综合性医院里最常见的心理障碍。患者以各种躯体症状为主诉就诊，所患的症状难以解释。经各项检查没有阳性发现或所得结果不能解释其症状及其严重程度。,躯体形式障碍,躯体化障碍 未分化躯体形式障碍 疑病症 躯体形式的自主神经紊乱 持续性疼痛障碍 其他,躯体化表现的特点,病人反复陈述躯体不适，要求给予医学检查，却查不到任何阳性结果。 2.
13、 医生反复说明其症状并无躯体基础，仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状。 3. 可能存在某种躯体症状，但并不能解释症状的性质和严重程度，或即使症状的出现和不愉快的生活事件密切有关，他们也拒绝承认心理问题。,临床表现,多种时常变化的躯体症状，并存在多年 多数病人有长期就诊史 检查结果无阳性发现 症状可涉及到身体的任何系统或任一部位 最常见胃肠道症状：疼痛、呃逆、反酸、呕吐、恶心等,Somatoform Disorder,2000.11.纽约心身医学会议提出：在内科与全科医学领域中，心理障碍的躯体化表现特别常见，尤其在心血管（心脏焦虑症）、胃肠道（IBS和功能性消化不良）、呼吸道（高通气综合征）、神经系
14、（偏头痛、神衰）和慢性疼痛中常见。 早期的Functional Syndrome已被Somatoform Disorder代替。,情绪障碍与心血管疾病： 抑郁症是一种持久的心境低落状态，常主诉疲劳、躯体不适和睡眠障碍，它的核心症状群为： 情绪低落、持续性疲乏和动力缺乏 持久严重的抑郁是引发心血管事件的一个危险因素,心脑血管大约在2015年，由生活方式和心理行为因素促发的疾病将成为头号杀手。 WHO前总干事中岛宏博士,焦虑与冠心病： KWACHI对33999例年龄42-72岁的冠心病患者随访2年，共发生168起致死性心血管事件，如果将168例分成猝死与非猝死两型，则猝死型与焦虑的程度呈明显的正相
15、关。,在有抑郁和焦虑障碍的人群中 高血压的发生率增加2倍， 中风、心绞痛和心梗的危险增加6.08倍， 死亡率增加2倍以上。,心理障碍对心血管疾病的影响：,举例：1）潘某 女 61岁 退休教师 近四年以来，头痛、头昏、失眠、心悸、胸闷、气短、乏力，甚至穿衣也感吃力。兴趣索然，食欲不振。经查：EKG窦性心动过速，颅脑CT（），TCD示脑供血不平衡，各项血液指标正常。但认为自己有大病，医生也查不出。将不久人世，“交代后事”，并欲自杀。,经用黛力新 1粒 b.i.d.(110)治疗。三周后明显好转。持续一年余。后出现表情呆板，轻度手抖，停服。 两年前，因弟弟中风，心情不快又出现乏力、心悸、抑郁。服用过奥麦伦、左洛复、赛乐特、怡诺思均疗效不佳。再次应用黛力新每日早午各一粒，持续至今。感到一切正常。很特别的是锥体外系征状并未加重。,2）杨某 女 63岁 退休医生 三年前起出现左颈部“吊痛”向鼻深部，咽喉部放射，持续性疼痛阵发加剧。在耳鼻喉科、口腔科、神经科多方检查。CT、MR、鼻咽镜均为阴性。服用过卡马西平、得理多、野木瓜、各种止痛片。均称无效。自认为是“三叉神经痛”要求神经外科开刀。神外科医生排除三叉神经痛，患者仍坚持要手术。由神经外科转来门诊。,经详细解释三叉神经痛的特点与患者情况不同，并告知这是一种
