综合性医院常见心理问题(兰州)

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1、黛力新临床应用的体会,综合性医院常见心理问题 及黛 力 新 临 床 应 用 的 体 会,上海神经内科专家组 2010年12月 兰州,姚景莉 华山医院 主任 金嘉翔 上海第医院 秘书 朱文斌 中山医院 吕善钦 上海第六医院 谢雅英 上海第一医院 余慧贞 胡大萌 瑞金医院 沈崇欣 曹慧兮 仁济医院 涂来慧 郑惠民 长海医院 吴萍嘉 邵福元 长征医院 俞丽华 新华医院 李文贤 华东医院,上海神经内科老专家沙龙,健康的概念,1946年世界卫生组织就对人类的健康下了定义: 健康不仅是指没有疾病和虚弱,而应包括躯体、心理和社会适应的良好状态,医学模式的转变,1977年恩格尔(Engel)提出由于对健康的概

2、念的转变,医学模式需要从“生物医学模式”转变成“生物-心理-社会医学模式”,一元论可以休矣,共病客观存在 不应把功能性疾病和器质性疾病对立起来 心理和社会因素是影响人类健康与致病的重要原因,抑郁和焦虑是最常见的情绪,抑郁症、焦虑症的诊断最好让精神、心理医生去下结论。 其他医生可描述为: 抑郁、焦虑情绪 抑郁、焦虑状态 抑郁、焦虑障碍,世界卫生组织估计:在一般社区中几乎有四分之一的人有精神心理障碍,只有一半去就医过,其中只有一半被诊断出来,诊断出的病人只有一半得到适当的治疗。在我国,上海同济大学医学院的调查显示:1/3患者有心理问题;1/3有器质性疾病;1/3患者有器质性疾病同时伴有心理问题。,

3、在综合性医院里大约有四分之一的病人是常被忽视的精神心理障碍。他们经常在各科就诊,查不出什么大问题。消耗了大量医疗资金,本人的临床症状没有改善,依然痛苦不堪。,我们在工作中应用黛力新及一些其他药物治疗这些易被忽视的轻、中度的精神心理障碍有些个人的体会,在此与大家交流讨论。,综合医院常见心理障碍,抑郁障碍 焦虑障碍 睡眠障碍 性功能障碍 物质依赖 躯体形式障碍,一轻、中度的抑郁症:(depression) 经常会被误认为是正常的情绪反映。例如丢了一个钱包人人都会不开心,一般两、三天也就过去了。如果为此十天半月的情绪低落而且影响正常的工作、学习、生活这就要注意有无抑郁障碍。,抑郁症也常伴有紧张焦虑情

4、况,掩盖了抑郁症状。 中国病人愿接受焦虑不愿接受抑郁。 严重或较长久的躯体疾病会产生抑郁心境,而不仅是对疾病的反应。 有99.1 %的心理障碍患者是以躯体不适为主诉到综合性医院就诊,其中10.4%为抑郁症。,抑郁障碍的症状诊断: 是以情绪低落为主要特征,闷闷不乐、悲痛欲绝造成工作生活困难,持续两周并伴有以下症状中的4项: 1)丧失日常生活兴趣,无愉快感; 2)精力减退,持续疲乏; 3)精神运动迟滞或激越;,抑郁障碍的症状诊断:,4)自我评价过低,自责或内疚感过分; 5)联想困难,自觉思考能力显著下降; 6)反复出现消极观念,想自杀; 7)失眠早醒或思睡; 8)食欲不振体重减轻;有的暴饮暴食。

5、9)性欲明显减退。,严重程度和时间标准,严重程度:必须因为这些症状影响了患者正常的生活、学习、工作。 时间标准:达到两周以上。,举例:吴某 女. 22岁.大学二年级学生. 主诉:头昏、记忆困难、焦虑不安二月余 现病史:二月来准备参加“雅思”考试。听人说特别难而担心考不出。看书时出现前看后忘或脑子一片空白,继而坐立不安,夜不能眠,头昏脑胀,常一人独居一室哭泣,不节饮食。自责自罪,有轻生念头。,背景情况: 父亲50岁才生患者。自幼成绩优良。幼时患肾炎。自学后考入中学,高中未毕业又以同等学历考入“财大国际金融”。现欲进入英国某大学读研究生。自觉父母年迈,要早日挣大钱,让父母过好日子。现在这样不行了。

6、平时英语学习无困难,成绩优秀。为准备出国“雅思”考试,担心用脑过度,从此不能用英语思考,更加重焦虑。,谈话纲要: (1)肯定患者有聪明才智,做人有责任心、孝心,品德优良又努力。 (2)对自己要求高是对的,但不能要求只许成功不许失败。 (3)不要以成绩论英雄。人的能力有大小,自己是否尽力了是主要的。,(4)把这次考试当作一次经历,付一笔学费。 (5)说明现在的症状与情绪有关,使大脑中一些神经递质受抑制。 (6)需要服用些药物。,体检:(-) 精神检查:接触良好,思路清晰,叙述病史有条理。对自己评价低又心有不甘。有求治要求。担心治不好。 诊 断:焦虑状态。 抑郁障碍。,处 方:Tab Deanxi

7、t 20# Sig: 1# b.i.d. p.c. (1-1-0) 随 访: 服药后三日头昏胀依旧。夜眠好转,但不深。嘱继续服药。 服药后一周情绪好转,头昏胀仍有。 两周后情绪进一步好转,出虚汗无力有时有虚幻感。,三周后 症状消除,可以学习 、能接受把考试作为一次经历。不求必胜。 药量自行改为每日一粒。 两个月后参加“雅思”考试,感到没有想象中难。情绪稳定准备再考一次。 第二年,再考一次“雅思”超常发挥获得高分7分。获得信息后第一时间打电话告诉医生。,综合性医院患者焦虑、抑郁状况的临床分析,内科医师对抑郁症、焦虑症识别率为40.1% 和 42.6% 抑郁症、焦虑症的处置比例为 10.3% 和

8、14.9% 处置方法通常为给予安定类药物 崔明、张玉山,中华精神科杂志2000,33(2):99,综合性医院,不同疾病患者伴发抑郁的比例 脑卒中后 20-40% 糖尿病 33% 帕金森氏病 40% 功能性胃肠道障碍 50% 冠心病 40% 老年住院病人 36% 心梗 45% 高血压 20%,焦虑障碍,躯体情况所致焦虑障碍 物质所致障碍 急性应激障碍(PTSD) 广泛性焦虑(GAD) 惊恐障碍(急性焦虑发作),焦虑症,症状标准 符合神经症的诊断标准 以持续的原发性焦虑为主,并符合下列两项 1.经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或担忧 2.伴自主神经症状或烦躁不安,焦虑症,严重标准 社会功能受

9、损,病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 病程标准 符合症状标准至少已6个月 排除标准 1.躯体疾病的继发性焦虑 2.药物、其他精神疾病伴发的焦虑,抑郁症和焦虑症共病的预后,病程更长,预后更差甚至有极端后果 症状更严重 社会功能损害重 加剧自杀可能 生活负担极度加剧 症状严重度 日常生活和工作损害度 医疗保健资源的需求度,二惊恐障碍(急性焦虑) 属于一种反复发作性的心理障碍。无明显诱因情况下,突然发生的强烈的紧张、恐惧、大祸将临或频死感觉。发作时常有呼吸困难、心悸胸痛、咽梗、窒息、害怕即将发疯或失去控制。还可有口干出汗,脸色苍白,瞳孔改变等植物神经症状。历时短暂(约1530分钟),自行缓解。体格

10、检查和实验室检查均无阳性发现。 常被误认为心绞痛、冠心病、二尖瓣脱垂、癔病等。,举例:王某 女 38岁。 一月来,突然发作胸闷气急、四肢发冷、颤抖、恐惧不安,到处寻找安全地方。每次发作历时十五到二十分钟,自行缓解。近一周来几乎每天均有发作。在各医院急诊门诊多次,反复检查心电图、脑电图、血象、生化均无发现。来我科就诊。体检正常。 拟诊:惊恐发作。,处理: 1)给予解释,并非器质性疾病。需通过松弛训练,多听轻音乐。建立平和心态。 2)处方:黛力新每天早午各一粒。 病程经过:服药一周后,停止发作。三个月后改为每天一粒。半年无发作。又自行改为每两天服一粒。,三、广泛性焦虑症(general anxie

11、ty) 持续三个月以上的紧张、担心,心惊肉跳,又无明确对象,有疲乏、颤抖、肌肉紧张、坐立不安,还有气急、心悸、口干、肢冷、头昏、纳滞等症状。 也常在内科、心脏科、呼吸科、消化科就诊,各项检查正常。,举例:张某 男 88岁 教授。 近四个多月来出现心神不定、坐立不安,不能阅读,听到一点声音即惊跳,自己不知为何感到紧张,两手发颤、头昏、乏力、心跳、出汗,夜寐不宁,食欲不振。一再告戒自己不必紧张,但却难以控制。应用安定可有所好转,但经常昏昏欲睡。 拟诊:广泛性焦虑症,处理: 1)肯定患者不是“心理作用”。 2)告知广泛性焦虑是中枢神经系统5-HT代谢失调有关。可以治愈。 3)给予黛力新1片/次;早、

12、午各一次。晚上服用氯硝安定2mg. 随访:一周后稍好转,两周后可以看书,读报。 服用三个月后症状基本消失。后改用其他药物维持。,四、躯体形式障碍(Somatoform disorder) 包括躯体化障碍、疑病障碍、持续性疼痛障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、其他类。这是在综合性医院里最常见的心理障碍。患者以各种躯体症状为主诉就诊,所患的症状难以解释。经各项检查没有阳性发现或所得结果不能解释其症状及其严重程度。,躯体形式障碍,躯体化障碍 未分化躯体形式障碍 疑病症 躯体形式的自主神经紊乱 持续性疼痛障碍 其他,躯体化表现的特点,病人反复陈述躯体不适,要求给予医学检查,却查不到任何阳性结果。 2.

13、 医生反复说明其症状并无躯体基础,仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状。 3. 可能存在某种躯体症状,但并不能解释症状的性质和严重程度,或即使症状的出现和不愉快的生活事件密切有关,他们也拒绝承认心理问题。,临床表现,多种时常变化的躯体症状,并存在多年 多数病人有长期就诊史 检查结果无阳性发现 症状可涉及到身体的任何系统或任一部位 最常见胃肠道症状:疼痛、呃逆、反酸、呕吐、恶心等,Somatoform Disorder,2000.11.纽约心身医学会议提出:在内科与全科医学领域中,心理障碍的躯体化表现特别常见,尤其在心血管(心脏焦虑症)、胃肠道(IBS和功能性消化不良)、呼吸道(高通气综合征)、神经系

14、(偏头痛、神衰)和慢性疼痛中常见。 早期的Functional Syndrome已被Somatoform Disorder代替。,情绪障碍与心血管疾病: 抑郁症是一种持久的心境低落状态,常主诉疲劳、躯体不适和睡眠障碍,它的核心症状群为: 情绪低落、持续性疲乏和动力缺乏 持久严重的抑郁是引发心血管事件的一个危险因素,心脑血管大约在2015年,由生活方式和心理行为因素促发的疾病将成为头号杀手。 WHO前总干事中岛宏博士,焦虑与冠心病: KWACHI对33999例年龄42-72岁的冠心病患者随访2年,共发生168起致死性心血管事件,如果将168例分成猝死与非猝死两型,则猝死型与焦虑的程度呈明显的正相

15、关。,在有抑郁和焦虑障碍的人群中 高血压的发生率增加2倍, 中风、心绞痛和心梗的危险增加6.08倍, 死亡率增加2倍以上。,心理障碍对心血管疾病的影响:,举例:1)潘某 女 61岁 退休教师 近四年以来,头痛、头昏、失眠、心悸、胸闷、气短、乏力,甚至穿衣也感吃力。兴趣索然,食欲不振。经查:EKG窦性心动过速,颅脑CT(),TCD示脑供血不平衡,各项血液指标正常。但认为自己有大病,医生也查不出。将不久人世,“交代后事”,并欲自杀。,经用黛力新 1粒 b.i.d.(110)治疗。三周后明显好转。持续一年余。后出现表情呆板,轻度手抖,停服。 两年前,因弟弟中风,心情不快又出现乏力、心悸、抑郁。服用过奥麦伦、左洛复、赛乐特、怡诺思均疗效不佳。再次应用黛力新每日早午各一粒,持续至今。感到一切正常。很特别的是锥体外系征状并未加重。,2)杨某 女 63岁 退休医生 三年前起出现左颈部“吊痛”向鼻深部,咽喉部放射,持续性疼痛阵发加剧。在耳鼻喉科、口腔科、神经科多方检查。CT、MR、鼻咽镜均为阴性。服用过卡马西平、得理多、野木瓜、各种止痛片。均称无效。自认为是“三叉神经痛”要求神经外科开刀。神外科医生排除三叉神经痛,患者仍坚持要手术。由神经外科转来门诊。,经详细解释三叉神经痛的特点与患者情况不同,并告知这是一种

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