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1、窄QRS波心动过速 鉴别诊断,中山大学孙逸仙纪念医院心内科 周淑娴,概 述定义,窄QRS波心动过速 是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速 95为室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms,分叉,概 述,房速,房室结折返性心动过速,房扑,隐匿性房室折返性心动过速,前传经房室结,房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）： 30-40% 房性心动过速、房扑（AT、AF）： 5-10%,概 述分类,概述分类,根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：AT
2、、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF,几种常见的 窄QRS波心动过速的鉴别要点,几种常见的窄QRS波心动过速,1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）,房性心动过速,房性心动过速,P波位于QRS波前 PR间期与心房率和房室结传导特性有关 阵发性房速最常见，突发突止 根据P波的形态可以定位房速的起源 多数为折返机制 少数为触发机制,无休止性房速少见，危害大
3、，血流动力学障碍，形成心动过速性心肌病 -异常自律性,房性心动过速,起源位于心房，不依赖于房室结参与,房性心动过速，II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部,房性心动过速,应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止,房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止,房性心动过速,房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。,房性心动过速,房速心电图上可见warming-up和cooling-down现象 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速 -非特异性 心房起搏可以拖带 如果心
4、室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 心室起搏可能不夺获心房,房性心动过速,房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部,房性心动过速,房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激,房性心动过速,2:1房扑,房扑-2:1传导,2:1房扑的特点,型房扑的F波频率多数为250-300bpm 房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP间期”，实际上是长RF间期。 Bix法则 (1957年由Bix描述),鉴别方法：
5、 比较多导联心电图 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射ATP、Valsava动作等,2:1房扑的特点,房扑伴2：1传导,2:1房扑的特点,房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波,2:1房扑的特点,上图:房扑呈2:1传导 下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波,2:1房扑的特点,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速,1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路,房室结折返性心动过速,折返的三要素： 存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单
6、向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传,房室结折返性心动过速,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,房室结折返性心动过速,一、慢-快型AVNRT,折返环路特点： 慢径前传 快径逆传,心房,心室,房室结折返性心动过速,一、慢-快型AVNRT 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP间期70ms,表现 （1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）,房室结折返性心动过速,二、快慢型AVNRT 少见，占AVNRT的4，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 快慢型AVNRT，表现为长R
7、P心动过速,房室结折返性心动过速,二、快慢型AVNRT 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RPPR 3.II、III、aVF导联P波倒置,房室结折返性心动过速,三、慢-慢型AVNRT 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2,房室折返性心动过速,预激综合征,在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3%,房室折返性心动过速,1.顺向型AVRT： （1）窄QRS （2）RP70ms （3）P波形态与旁路位置相关,慢旁路逆传AVRT,慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（ PJR
8、T），可能是最常见的长RP室上速。,(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作,较快的窦性心律诱发PJRT,慢旁路逆传AVRT,较晚的房早诱发PJRT,慢旁路逆传AVRT,(3) 靶点处旁路的逆传时间常常100ms (4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁,慢旁路逆传AVRT,慢旁路逆传AVRT,(5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (7) 小剂量的ATP（0.10.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断 。,一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT,慢旁路逆传AVRT,小结,窄QRS 波心
9、动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）PQRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查 房室刺激、激动顺序、 重整与拖带、RS2刺激,心电图的鉴别诊断作用,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,心电图的鉴别诊断,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,心电图的鉴别诊断,对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之间. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF,根据P波的位置,伴I房速,2. P波与QRS波重叠 假 S波 假r波 假Q波,根据
10、P波的位置,AVNRT AF AT （频率 、房室结 前传功能）,伴I房速,根据P波的位置,3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为： * RP间期70ms:房室折返性心动过速 （AVRT）,根据P波的位置,应用对比的方法寻找P波,根据P波的位置,I,I,II,III,根据P波的位置,I,II,III,aVF,HRA,HBE,CS34,CS23,CS12,RV,房室结折返性心动过速 发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。 体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波
11、,根据P波的位置,房室折返性心动过速 发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号 左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。 右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。,根据P波的位置,4.后50%（长RP）心动过速5种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT） 2:1心房扑动,根据P波的位置,根据P波的位置鉴别 根据P
12、-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,心电图的鉴别诊断,P:QRS=1 所有心动过速都有可能 P:QRS1 AT、AVNRT、（AF）,根据PQRS数量的关系,P波形态： 心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。 aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道,根据PQRS数量的关系,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,心电图的鉴别诊断,1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发：
13、 AT、ANVNRT、AF、AVRT,根据发作和终止形式,心动过速被诱发的情况,心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传: AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、AVNRT,根据发作和终止形式,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,心电图的鉴别诊断,有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化 房速、不良窦速等,其他动态心电图,其他食道调搏,1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位 2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系,典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms S1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60ms S1R跳跃延长 60ms； 同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差60ms。,其他食道调搏,其他食道调搏,隐匿性旁道,其他食道调搏,心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 心房、心室刺激: 分级递增, 程序刺激 特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激 药物： ATP、心律平 迷走神经刺激: 刺激咽部 压迫眼球 屏气,心内电生理检查,小 结,窄QRS波心动过速的特点,小 结,窄QRS波心动过速诊断步骤,Thank you,
