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1、四肢骨折诊断治疗 与内固定选择 基 本 原 则,中南大学湘雅二医院骨科 何爱咏 教授,第一节 四肢骨折的检查与诊断,四肢骨折是骨科最常见和多发的创伤性疾病。根据骨折的程度或骨折线的方向及否有骨与外界相通而分类如下：,一、X线检查 X线检查在骨科创伤性疾病中运用频率最高，应用价值最大，诊断意义最强。X线可明确诊断大多数的骨折，并能根据X光片所示对骨折进行分类，有利于指导治疗和判断预后。,二、CT检查 CT在创伤中检查的目的是明确诊断和为手术治疗提供依据。 CT除可进行常规的断层扫描外，还可进行定位扫描、三维重建、动态扫描等，有常规X线片所不能显示的优点，具体为：,诊断胸锁关节骨折、脱位，能清晰显
2、示关节前后脱位或骨折，增强扫描后可显示骨折脱位后周围大血管的损伤情况，尤其是后脱位对大血管的损伤。,骨盆及髋关节骨折：可清晰地显示骨折状况、骨折移位程度、骨片位置、是否累及骶髂关节及关节面的破坏程度，对手术及术后功能恢复具有重要的判断与指导价值。,胫骨平台骨折：可明确骨折的程度，骨片移位状况及膝关节面的破坏程度，是否伴有交叉韧带与半月板的损伤。 舟骨骨折：能明确诊断普通X光片所不能诊断的骨折，尤其对陈旧性骨折可判断骨质疏松、骨质硬化、囊性变等，判断是否有骨坏死。,肱骨小头骨折：能清楚显示骨折，冠状面可显示骨折块向上向前移位，为手术治疗提供依据。 跟距骨骨折：可明确骨折的程度、移位的方向、跟距、
3、跟舟等关节的损伤情况及相互之间的位置关系，为手术治疗选择方案提供依据。,第二节 四肢骨折治疗方案选择原则,四肢骨折是骨科的高发疾病，治疗方法的选择存在巨大分歧。但其治疗主要包括非手术治疗(手法复位)和手术治疗两类。,一、非手术治疗 1. 手法复位外固定的适应证：原则上凡是可通过手法复位的方法达到解剖复位或功能复位的要求时，不轻意手术切开复位内固定，因手术是一种新的创伤，且内固定物大多数需要再次手术取出，病人身心与经济承受的能力都受到挑战。,下列情况可采用手法复位： 稳定性骨折，如横断骨折或青枝骨折等 复位后易于采用外固定进行固定者 其他无明确血管神经损伤的骨折试行手法复位,特别注意：手法复位不
4、宜反复多次进行，且要以患者全身状况可耐受麻醉、复位不会造成新的损伤和对全身无明显影响为前提。,2. 手法复位的准备：复位前检查病人的受伤情况，根据X光照片，结合患处局部与机体的整体状况确定治疗方案，并准备好石膏，夹板等外固定器材；选择合适的麻醉，以松弛肌肉、消除疼痛为目的，可选局部浸润麻醉、阻滞麻醉(臂丛或连硬外麻)或全身麻醉；若进行牵引复位固定，则应根据皮牵引或骨牵引的类型进行相应准备。,3. 外固定的基本原则：外固定装置要既能保持复位后的位置，又有利于功能锻炼的需要；外固定要确实可靠；外固定力量要适当；肢体摆放的位置与固定局部体位必须合乎要求，如功能位或保护位等；外固定时间要适当，要经常进
5、行观察、调整，随时处理新发现的问题；外固定期间应合理指导患者进行锻炼，对非固定部位进行适当活动，防止相关并发症的发生。,二、手术治疗 1. 手术切开复位内固定的适应证：手术切开复位内固定时，复位及固定均可靠，但为有创性治疗，应视病人的具体情况综合判断。,下列情况宜采用手术切开复位 ： 合并有血管、神经损伤者； 骨折断端有软组织嵌入者； 关节内骨折者； 多次手法复位失败或外固定不能维持复位后的位置者；手法复位后不能耐受或忍受外固定者；严重移位的撕脱骨折；多发性骨折，尤其是同一肢体的多处骨折，为便于护理及减少并发症者；开放性骨折；陈旧性骨折，延迟愈合或不愈合者；骨折畸形愈合，影响外观及功能者。,特
6、别注意：目前有泛化手术及任意扩大手术指征的趋势，许多不需手术治疗的病例也采用手术治疗，增加了手术并发症的发生率，也是造成医疗纠纷的主要因素。必须严格掌握手术指征，即不任意扩大手术治疗范围，又不延误治疗。,2. 手术切开复位的准备：根据病人具体受伤情况及全身状况，选择合理的、最有利于病人的手术方法以及内固定方法，并进行术前用药，确定麻醉方式与抗生素选择，合血与相关化验检查、心电图与胸片检查等准备；准备手术中内固定的材料，包括骨圆针、钢板、螺钉、髓内钉、钢丝及其他特殊用物等，必要时应准备显微镜或C臂X光机等。,3. 切开复位内固定的基本原则：术中严格执行无菌操作技术，防止感染发生；尽可能做到微创或
7、无创伤技术，减少手术损伤，尤其应注意保留骨折块的血运；尽可能达到解剖复位，尤其是关节内骨折；内固定的选择应尽可能简单、可靠，以达到可靠而有效的固定为原则，尽量符合生物学固定的原理；,手术切口显露应适度，以既能有效暴露、利于操作，又不产生过多损伤为原则，既不任意扩大切口，又不以追求小切口为目的而影响操作；尽可能早地进行功能锻炼，防止或减少骨折并发症的发生。,三、切开复位内固定器材选择基本原则 (一)几个概念 1. 机械接骨术：即传统的切开复位内固定方式，强调骨折的完全复位和牢固固定，目前普遍接受和采用的是AO技术。,AO四大原则： 解剖复位与骨折片间加压； 坚强内固定； 无创技术； 早期无痛性功
8、能锻炼。,2. 应力遮挡：由于内固定器材固定后使骨折区段骨干应力的传导发生改变，最终结果导致骨质疏松与骨萎缩。 传统的加压钢板应力遮挡效应明显。为了防止发生，目前发展了许多新型器材，如LC-DCP：有限接触钢板；WP：波形钢板；PC-Fix：点接触钢板；URN：不扩骨髓髓内钉。,3. 生物接骨术 (Biological fixation, BO)： 是目前新兴的一种学术观点，不强调对骨折的完全复位和坚强固定，而是根据病人情况灵活采用不同方式对骨折进行复位固定。,BO原则： 利用间接复位技术，手法复位或使用器械远离骨折部位牵引，对粉碎骨折进行整复，恢复骨骼的长度、抽线、矫正旋转移位； 内固定不强
9、调一期的稳定，而是要保存有活力的骨块，使其血运不因为内固定操作而再受破坏； 不应在骨折部剥离骨膜进行植骨。,4. 骨折区血运与稳定性的关系 骨愈合有赖于血运的恢复与建立，前提是建立骨的稳定性。对骨折稳定性影响最大的可变因素是功能活动。应妥善处理固定血运稳定性功能锻炼四者之间的关系。骨折的稳定性是骨折愈合的核心与基础，骨折段的稳定性取决于复位和固定的方法及程度。选择合理的内固定物对于复位和保证稳定性十分重要。,(二)AO与BO的辩证关系 机械固定是骨折治疗的基础，对不稳定的骨折，特别是关节内骨折和关节周围移位明显的骨折，必须在良好或解剖复位的基础上采用坚强的内固定治疗。只有固定牢靠才能满足肢体早
10、期活动的需要，保证骨折在功能活动中愈合，肢体功能在骨折愈合中恢复。,必须AO与BO相结合：在治疗的全过程中要始终注意保护骨折部的血运和稳定性，尽量减少手法及手术操作对局部血运和稳定性的影响。尽可能采用手法或远离骨折部的机械牵引复位，或用有限切开技术在不广泛剥离软组织及骨膜的情况下进行骨折复位与固定。内固定器材应该满足早期肢体非负型功能活动的需要，不出现明显骨坏死及吸收。,四、内固定方法与器材选择的 最基本要求： 目前关于手术切开复位内固定有三条要求，即所采用的方法是否是目前最先进的；所采用的方法是否是最合理的，即AO+BO；所采用的方法是否是最适合于病人的。,根据上述要求，应全面衡量，综合分析
11、，因为最先进的方法不一定适合于该病人，最合理的方法不一定是最先进的，病人情况千差万别，应以选用最有利病人的、最适合的方式进行治疗。,五、骨折固定基本器材和适应症简介,钢板螺钉系列,动力加压钢板（DCP） 有限接触动力加压钢板（LC-DCP） 锁定加压钢板（LCP） 重建钢板 管形钢板 等,接骨板（钢板）:,接骨螺钉:,皮质骨全螺纹螺钉 松质骨全螺纹螺钉 松质骨半螺纹螺钉 空心螺钉,髓内钉系列,带锁髓内钉 膨胀式髓内钉 自锁式髓内钉,顺行固定髓内钉:,逆行固定髓内钉:,带锁髓内钉,可吸收接骨板和可吸收螺钉 成分构造： PLA 聚乳酸（可降解吸收） 羟基磷灰石（人骨的成分） 碳酸钙填料（力学增强用） 与骨愈合相匹配的吸收速率：产品植入8周后弯曲强度仍占80%，6个月后始降为60%，完全降解吸收为12-15个月。材料的强度丢失过快或过慢会严重影响手术效果，同时吸收过快或降解缓慢，对骨折愈合也会产生严重影响。,参考书目, 陆裕朴, 等主编实用骨科学第二版，北京：人民军医出版社。 何爱咏，王万春，吕国华主编，骨科疾病治疗方法选择与并发症防治，北京：人民军医出版社。 何爱咏，李康华主编。骨科围手术期处理长沙，中南大学出版社。 吴在德主编外科学第五版，北京：人民卫生出版社。,谢谢,
