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1、,于 波 中国医大一院,主动电极并发症及预防,主动电极的优势,电极容易固定在心脏任何部位 可以容易更换电极部位 脱位率较低,主动电极的优势,合并特殊心脏畸形或合并某些疾病时可以保证电极到位或提供新选择（如永存左上腔畸形，左室心内膜起搏，心脏房室巨大等）,主动电极的优势,长久植入后可能再取出,主动电极植入的并发症,具有普通电极相同的并发症：导线脱位（微脱位和完全脱位）；心肌穿孔；电极磨损；绝缘层损坏和断裂；长期阈值改变 主动电极导致的少见并发症：比普通电极发生率高的心包炎，心包积液伴或不伴心包填塞以及死亡 右房主动电极穿孔可引起气胸，血气胸，主动脉夹层,主动电极的种类,心房主动起搏电极 右室主动
2、起搏电极 包括借助特殊鞘辅助植入的3830电极 右室主动除颤电极 左室主动电极,丹麦28860例起搏病人电极并发症的危险因素分析 包括所有1997到2008年的起搏器和CRT 术后随访3个月 电极并发症发生率3.6%, 其中 右房2.3%，右室 2.2%，左室4.3% 危险因素（相对危险RR）： 心力衰竭 3.0 （CI为2.1- 4.3) 非大学医院植入 1.4（ CI为1.2-1.6) 小于25例植入经历非熟练操作者 1.6（CI为1.3-2.0) 单个右房电极 1.4（ CI 为1.1- 1.8) 双腔起搏器 1.6（ CI为1.4-1.9) CRT-P 3.3（ CI为 2.4-4.4
3、) 右房被动固定电极 2.2（ CI为1.7-2.9).,Kirkfeldt RE， Heart Rhythm 2011;8(10):1622-8,丹麦起搏器并发症注册研究,一、电极脱位,发生率5-10% 可以脱位到同一心腔或其他心腔 多发生于术后头几周 原因：电极嵌入不牢 心房、心室扩大 术后病人上肢制动不好 Twiddlers 综合症导致脱位可以发生在植入后很久,K Burneya clinical Radiology 2004；59(8) ： 699708,208例病人随机观察5年 JL model (n = 103) 和SL model (n = 105) JL 和SL组并发症相似(6
4、%和 9%， P = 0.45) 电极脱位8例 (7.8%) ，都发生在SL组，JL组无脱位 (P = 0.004) 电极功能异常和阈值异常在JL组 11例（10.7%），多于 SL 组4例（3.8%）, P = 0.055 电极材料破坏 (绝缘层破损) 仅见于 SL组 结论：电极脱位多见于SL组，但是电极功能异常和阈值异常远多于JL组,Luria D, PACE 2005;28(9):898-902,J型被动电极与直导丝主动固定电极并发症发生起搏调查,入选2004 2010年1464例新植入起搏器/ICD患者，915例实验组植入预先塑成J型的被动或主动心房电极或者直导丝心房螺旋电极 三组分别
5、是S-FIX组 (165例, 8%),直导丝心房螺旋电极；J-PASS组 (690例,75.4%)被动J型心房电极；J-FIX组 (60例,6.6%)植入预塑J形的心房螺旋电极 结果： 每组发生1例并发症 (S-FIX 0.6% vs J-PASS 0.1% vs J-FIX 1.6%, P = 0.3, 0.1和 0.4). 心房电极脱位率 J-PASS组高于S-FIX但是与J-FIX组无差别 (S-FIX 组0 vs J-PASS组 16 vs J-FIX组 例; 分别P = 0.04 和0.7) 结论：直导丝心房螺旋电极和预塑J形的心房螺旋电极比被动J型心房电极更稳定，同样安全,Zopp
6、o F, PACE 2011;34(3):325-30,比较心房普通J电极与直导丝螺旋电极的安全性的前瞻性研究,11个ICD和7个 CRT循证医学研究 平均院内死亡率，在开胸和非开胸ICD研究中为 2.7%，在非开胸ICD组为0.2%，在CRT组为0.3% CS电极并发症发生率2.0% 电极脱位：CRT研究5.7%，高于非开胸ICD组1.8% 急性电极脱位率： 单腔ICD为0.56% 双腔ICD为0.97%,Johannes B. van Rees JACC 2011；10（30）：995-1000,循证医学研究的电极脱位率,电极脱位的诊断与处理,对比手术前后的胸片 处理： 术中检验：晃动病人
7、、咳嗽、深呼吸 主动固定导线 适当延长卧床时间,K Burneya, Clinical Radiology 2004；59(8)： 699708,Left panel: chest X-ray on day 1 after implantation showing the atrial, ventricular and subcutaneous leads.,Dilling-Boer D et al. Europace 2003;5:419-423,二、心肌穿孔,分为急性，亚急性和慢性（delayed) 急性是指电极植入后24小时内，常引起急性心包填塞等严重并发症 亚急性是指植入后一个月内的心
8、肌穿孔 慢性是指植入后超过一个月的心肌穿孔 发生率：普通起搏电极0.1-0.8% ICD电极0.6-5.2%,心肌穿孔的危险因素,临时起搏电极、心房电极、主动固定电极、除颤电极（双除颤线圈） 电极直径过细（单位面积用力增加）、导线过硬、植入时心内预留长度过长 某些电极由于设计原因导致心肌穿孔发生率高（Riata电极） 电极尖端位置可能是减少急性或迟发性穿孔危险的重要因素，右房和右室间隔部较心尖穿孔的危险性更低 病人因素，如先心病，瘦老太太（BMI20Kg/m2)、心肌疾病，室壁薄，植入后7天内应用抗凝治疗和类固醇激素者 除颤电极随着除颤次数增加，心肌穿孔发生率增加 操作粗暴，新手，过度旋转螺旋
9、，远端指引导丝插入，突然拔出螺旋过多旋出的电极或在放置心室电极的位置不经意放置心房电极等都与并发症发生率增加有关,亚急性和慢性心肌穿孔的临床表现,从无症状到头晕，疲乏死亡多种表现，主要包括： 胸痛、呼吸困难 起搏和感知异常，少数情况下尽管心肌穿孔，起搏参数正常 晕厥（由于不起当起搏或起搏失夺获） 不恰当ICD放电 肌肉和膈肌刺激 腹痛（由于膈肌刺激或电极移位致腹腔） 呃逆 乳房血肿、囊袋水肿 膈肌，肺，胸壁穿孔的表现 胸腔和心包腔积液,心肌穿孔的诊断,通过前后位/侧位胸片与术后胸片对比发现电极头端前移 经胸超声证实有心包、胸腔积液、胸壁血肿、乳房血肿都是电极穿孔证据 经食道超声检查 上述方法不
10、能诊断时，经胸CT方法敏感性好，特异性差 诊断心肌穿孔的金标准 电极离开心腔，进入胸腔，腹腔，或胸壁 电极尖端离心包3mm 经CT诊断无症状心肌穿孔发生率，心房为15%，心室6%,电极穿孔和移位到腹腔和少见 CT扫描提示电极在腹腔内 在手术室拔出电极而无并发症,Clinical Cardiology，2010，33；E20,67岁妇女,起搏器程控在最大输出时夺获胸壁，右侧或左侧 半个膈肌刺激 阻抗和电极参数改变，失夺获或夺获阈值升高， 感知过低或腔内电图记录到噪声 右室起搏时V1呈右束支形态， 尽管起搏阈值升高应怀疑穿孔，正常阻抗和起搏 参数也不能除外穿孔。小穿孔可导致电极阴极端 临近心包，阳
11、极临近或在心内膜内，导致起搏功 能在正常范围,Marwan M. Refaat MD Clinical Cardiology 2010；33（8）；466475,心肌穿孔时起搏器程控参数的改变,100个病人（起搏器72例和ICD 28例）进行经胸多层CT检查 右室 100条(58被动, 42主动) ，右房 61条(12被动，49主动) 15% (15/100)病人存在电极穿孔，穿孔率15% 其中心房占15% (9/61) ，心室占 6% (6/100) (P 0.05) ICD电极穿孔率（3%）高于右室普通电极(P 0.05) 12% (6/49)主动心房电极，25% (3/12) 被动右房电
12、极发生穿孔(P = NS) 7% (3/42)为主动右室电极，5% (3/58)被动心室电极穿孔(P = NS) 穿孔与非穿孔组电生理参数无明显区别 结论：无症状穿孔是一种常见现象，且很少导致电生理参数 改变，心房电极穿孔比心室更常见。心室ICD电极穿 孔比普通心室电极更常见,Hirschl DA,PACE 2007;30(1):28-32,CT发现无症状起搏电极穿孔,心肌穿孔的处理,随着植入时间延长电极纤维粘连增加再放置电极难度增大，多数（25例）需要应用拔出电极技术，其中14例开胸拔出，11例经静脉拔出，1例拔出电极后10天死亡，1例心包填塞 如果电极尖端在纵隔内并且没有出血并发症，可以不
13、拔出旧电极，直接插入另一条新电极 如果有心包填塞，引流和保守策略可能不够，一旦有不可控制的出血或者电极移位到心包外就有潜在的血管或肺损伤，必须拔出电极 如果是主动固定，有些医生在TEE指导下经静脉拔出，在导管室或外科手术室并有外科医生在场备用开胸 如果是翼状电极拔出时组织损伤大，需分两步外科手术，在拔出时先切断电极尖端以减少出血和组织损伤危险 主动电极螺旋尖端穿透薄的心房壁可能导致心包刺激（心包炎）或致命性心包填塞，首选心包穿刺并放置引流管，一旦病人稳定，在外科直视下放置电极并缝合创口,Marwan M. Refaat MD Clinical Cardiology 2010；33（8）；466
14、475,Hirschl DA,PACE 2007;30(1):28-32,迟发电极穿孔的临床特点,PubMed共51个研究，30例迟发性电极穿孔 20人65岁(67%)，12例女性 (60%)，8例男性 (40%) 尽管扩大变薄心肌为高危因素，但是正常厚度心肌，甚至肥厚心肌也不是绝对保护因素 合并用药，1例类固醇激素，2例华法令治疗 迟发性电极穿孔多见于主动电极 回顾分析130条 StJude Riata电极，1年达3.8%，可能与电极直径小，电极硬度等有关，2011年末召回 心房 Accufix J电极 (Telectronics)更易穿破绝缘层导致随后的损伤和/或死亡，1994年11份召回
15、，导致2例死亡，2例非致死性损伤 除电极特征外，操作者技术起重要作用，由于过度旋转主动电极或无论电极固定机制如何都无限增加电极张力 操作者经验强烈影响手术结果，非心脏电生理专业医生的操作是不良事件发生率增高的主要危险,Marwan M. Refaat MD Clinical Cardiology 2010；33（8）；466475,应用螺旋电极后可以发生在术后早期或晚期 心房主动电极穿孔导致心包填塞机制：由于穿透心房肌凸出的心房螺旋反复摩擦心包脏层导致心包积血，成为心包填塞的原因之一 早期处理办法主要是经皮心包穿刺放液病情稳定后开胸修补 有一作者报道3例心房螺旋导致心包填塞经保守治疗，拔出电极并重置成功,Pacing and Clinical Electrophysiology 2007；30（4）；498501,三、心包炎，心包填塞,Geyfman V PACE 2007;30(4):498-501,1021例(平均73.4岁，45.2%为女性) 于1991-1999新植入起搏器患者，比较心房主动与被动电极并发心包炎情况 79例心房主动电极，4例 (5%) 发生术后心包炎 942例被动心房电极或没有心房电极病人没有术后心包炎发生 (P 0.001) 仅植入心室主动电极患者 (n = 97)没有心包炎发生
