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1、结 核 病 Tuberculosis,传染病定义,传染病是由病原微生物侵入人体所引起的具有传染性的一类疾病，能在人群中引起局部或广泛的流行。,传染病流行的基本环节,传染源 传播途径 易感人群,病原微生物的损伤宿主细胞的机制,直接引起细胞死亡 释放内外毒素或酶 引起机体的免疫反应及诱发超敏反应,结 核 病 总 论,概 述,现有结核病患者500万（世界第二，印度） 其中200万有传染性 80%分布于农村和老少边穷地区 年龄15-54岁,青年人头号杀手 死亡人数每年15万,耐药率达46% 预计未来十年发病人数约3000万 WHO: “特别引起警示的国家和地区”,概 述,结核病（tuberculosi
2、s）是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。它的特点是结核性肉芽肿的形成。 一种经呼吸道传播为主的传染病。全身各个器官均可发生，肺结核最常见。 典型病理变化是结核结节(结核肉芽肿）的形成。 临床上表现为：低热、盗汗、食欲不振和疲乏等结核中毒症状和咳嗽、咳痰等呼吸道症状。,结核病是传染病,传染源-主要是肺结核患者（空洞型肺结核） 传播途径-呼吸道为主 易感人群-对结核杆菌无特异性免疫力或虽有特异性免疫力但机体抵抗力低下的人。,病因和传播途径 病因 : 结核分枝杆菌(人型、牛型、鸟型) 传染途径： 呼吸道传染（最常见和最重要的途径） 少数经消化道 极少数经皮肤伤口传染,病因及发病机理,病因及发病机理
3、,致病物质 脂质：保护菌体不被巨噬细胞消化 索状因子：与毒力有关 蜡质D： 加强抗原性剧烈变态反应 磷脂： 使巨噬细胞转变为类上皮细胞 从而形成结核结节 蛋白：变态反应组织坏死(与蜡质D结合) 免疫反应 (与核糖核酸结合) 多糖类： 引起中性粒细胞浸润 半抗原,发 病 机 制,初次感染结核杆菌的免疫反应 再次感染结核杆菌的免疫反应和超敏反应,Tuberculosis,结核杆菌引起的细胞免疫和超敏反应既是导致组织破坏也是机体抵抗细菌并进行修复的基础。 对于每个机体中是以免疫反应还是超敏反应为主，要由机体的抵抗力和感染的菌量的多少的毒力的强弱来决定,基 本 病 理 变 化,基本病变特点-变质、渗出
4、和增生。 根据患者的免疫力和变态反应的强弱和感染的结核菌数量和毒力不同，出现三种不同的病变类型。,渗 出 性 病 变,出现在炎症的早期，炎症无特异性。 发生条件：当机体抵抗力低下或菌量多，毒力强或变态反应强时。 病理变化：浆液性或浆液纤维素性炎。 常见部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜。 渗出性病变不稳定:完全吸收或转变为增生；恶化-干酪样坏死。,增生性病变,特征性病理变化 发生条件：发生在菌量少并且毒力较低或机体免疫反应较强时。 光镜：结核性肉芽肿 类上皮细胞(上皮样细胞） Langhans巨细胞 淋巴细胞 成纤维细胞 干酪样坏死,干酪样坏死,结核结节,淋巴细胞,Langhans巨细胞,类上皮细胞,
5、结核性肉芽肿：大量类上皮细胞,结核肉芽肿融合,肉 眼,单个结核结节小，多个结节融合后才能看见。结节境界清楚，粟粒大小，灰白色，半透明状，中央有干酪样坏死时呈灰黄色，微隆起于器官表面,变质性病变,发生条件：在感染的菌量多，毒力强，机体抵抗力低或超敏反应强时。 光镜：干酪样坏死，红染无结构的颗粒状物，含有一定量的结核杆菌。 肉眼：淡黄色，均匀细腻，似奶酪样故称为干酪样坏死。,结核性肉芽肿，中央可见大片干酪样坏死灶,干酪样坏死,机体 变态 菌量 毒力 抵抗力 反应 变质为主 干酪样坏死 低 强 多 强 渗出为主 浆液纤维素性炎 低 较强 多 强 增生为主 结核性肉芽肿 较强 少 低,结核病 三.基
6、本 病 变,结核病 基本病变相互转化,增生性病变 (结核结节) 变质性病变 渗出性病变 (干酪样坏死) (浆液纤维素渗出),+,+,-,-,结 局 转 归,转向愈合： 吸收消散：淋巴道、血道吸收 纤维化、纤维包裹及钙化 转向恶化： 浸润进展：渗出、坏死 溶解播散： 自然管道，如支气管播散 空洞形成 淋巴道播散 血道播散,Tuberculosis,病灶纤维化,肺 结 核 病 Tuberculosis of Lung,原发性肺结核 继发性肺结核 血源性播散所致的病变,原 发 性 肺 结 核 Primary pulmonary tuberculosis,机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病称为原发
7、性肺结核病 。 特点 初次感染结核杆菌 多发于儿童，偶见成人 症状轻微而短暂 极少数可血行播散,病 变 特 点,原发综合征 肺原发病灶： 上叶下部或下叶上部近胸 膜处，右肺多，直径1cm病灶 结核性淋巴管炎 同侧肺门淋巴结结核,原发综合征： 肺门淋巴结结核 淋巴管炎 原发病灶,Primary pulmonary tuberculosis,原发灶,淋巴结结核,X线：原发综合征表现为哑铃状阴影,临床病理联系,临床症状和体征不明显 结核菌素实验阳性 少数重者表现为结核中毒症状,结 局,自然痊愈（95）: 吸收、纤维化和钙化 进展、播散： 支气管播散：肺内（少见） 淋巴道播散： 气管旁、纵隔及锁骨上下
8、淋巴结核 逆流至腹膜后及肠系膜淋巴结 血道播散: 血源性播散 全身粟粒性结核 肺内粟粒性结核 肺外器官结核,肺原发综合症并淋巴道血道播散,继 发 性 肺 结 核 Secondary pulmonary tuberculosis,机体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病称为继发性肺结核病。 多见于成人。又称为成人型肺结核病。,特 点,位于肺尖或锁骨上下区，以右肺多见 再次感染结核杆菌，多见于成人 机体已有特异的免疫力和过敏反应。免疫反应使病灶局限并防止其沿血道和淋巴道播散。 病变性质：以增生性病变为主，形成结核结节 播散途径：主要通过支气管至上而下的播散 病程较长，病变复杂，新旧病变交杂存在 临床经
9、过时好时坏，波浪起伏。需治疗才能痊愈,继 发 性 肺 结 核,分型 局灶型肺结核 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 干酪性肺炎 结核球 结核性胸膜炎,Secondary pulmonary tuberculosis,局 灶 性 肺 结 核,临 床: 常无自觉症状，属相对静止性病变 肉 眼: 多位于右肺尖下24厘米, 单发,0.5-1cm,界清 镜 下:干酪性增殖性病变 中央: 干酪样坏死 周围：结核性肉芽肿，纤维组织包裹。 预后： 纤维化，钙化 浸润型肺结核,secondary pulmonary tuberculosis,浸 润 型 肺 结 核,多由局灶型恶化而来，属活动性肺结核，结核病的
10、最常见类型 病理：渗出为主(浆液,纤维素, 巨噬)可有干酪性坏死 临床：低热,盗汗,乏力,咳嗽,咳痰,痰中带菌 X 线：肺尖或锁骨下区边缘模糊云絮状影,2-3Cm 转化：好转（完全吸收,纤维化,钙化） 进展 空洞型肺结核（急性、慢性） 干酪性肺炎 结核性脓气胸,Secondary pulmonary tuberculosis,慢性纤维空洞型肺结核,特点：开放性肺结核，重要的传染源 病变特点： 厚壁空洞形成 支气管播散病灶 明显的纤维组织增生,病理变化,肉眼：单个或多个不规则厚壁空洞，洞内血管机化，悬跨于空洞中 光镜：洞壁由内向外可分三层 内层：干酪样坏死物，并含有大量结核杆菌 中层：结核性肉芽
11、组织 外层：纤维结缔组织。 支气管播散新旧大小形状不等病灶 广泛纤维化 硬化型肺结核,临床病理联系,持续多年, 反复发作 结核中毒症状, 咯血, 肺功能损伤,好转 较小的空洞经治疗后可机化，瘢痕愈合。 较大的空洞，开放性愈合(open-healing )。,转 化,进 展,通过支气管播散，干酪性肺炎 硬化型肺结核：肺组织被严重破坏后修复，广泛纤维化，缩小、变形、变硬。形成硬化型肺结核。发展为肺源性心脏病 空洞内血管壁遭侵蚀后，血管破裂导致大咯血或窒息而死。 化脓性细菌感染后导致肺脓肿。 空洞穿破胸膜，气胸或脓气胸,硬化型肺结核,干酪性肺炎,条件：免疫力低而超敏反应强烈时 来源 ：浸润型肺结核恶
12、化进展或急、慢性空洞型肺结核通过支气管播散,病变开始是渗出性病变，随后迅速发生干酪样坏死。,干酪性肺炎,肉 眼： 肺实变，大叶或小叶性分布 多个边缘参差不齐、无壁或厚薄壁空洞 组织学： 广泛干酪样坏死，多数小的急性空洞形成 广泛渗出：肺泡内浆液纤维素性渗出物、巨噬细胞等,Secondary pulmonary tuberculosis,小叶分布,大叶分布,临床：起病急，发展快，中毒症状明显，病情危重 线：肺大叶或散在致密阴影，其间见蜂窝状透明区 结局：预后很差，死亡率高,结 核 球,Secondary pulmonary tuberculosis,来源：浸润型肺结核愈合；干酪样坏死阻塞引流的支
13、气管；多个结核病灶融合 临床：多无症状，病情相对静止 线：肺内孤立球形致密阴影 病理：多单发，25cm，境界清楚 多位于肺上叶近胸膜处， 中心干酪样坏死，周围纤维包裹,结局：好转：机化、钙化转愈 进展：坏死扩大、播散 治疗：抗结核药治疗无效，手术切除,结核球,结核球,Secondary pulmonary tuberculosis,结核球,结 核 性 胸 膜 炎,见于原发性和继发性肺结核，亦可直接感染 临床: 多见于成人和年长儿童, 胸疼，呼吸困难 病理：浆液性纤维素性炎 渗出性：淡黄或血性胸水，可见结核结节 增殖性：局限性胸膜增厚，粘连 ,Secondary pulmonary tuberc
14、ulosis,结核性胸膜炎,Secondary pulmonary tuberculosis,血源播散性结核病,结核杆菌或带有结核杆菌的干酪样坏死物侵入血液或通过胸导管入血，机体免疫力弱时可引起血源性结核病。 为原发性肺结核的播散方式,急性全身性粟粒性结核病(acute systemic miliary tuberculosis ),一次大量细菌入血而导致。 播散途径：肺内原发灶干酪样坏死 肺静脉 左心 全身粟粒性结核病 病理变化： 肉眼：器官密布大小一致、分布均匀，境界清楚，灰黄色粟粒大小的结核结节。 光镜：结核肉芽肿 临床表现： 病情凶险，中毒症状。及时治疗预后良好。,粟粒性结核,Prim
15、ary pulmonary tuberculosis,肝,肾,脾,慢性全身性粟粒性结核病(chronic systemic miliary tuberculosis),反复多次少量细菌不规则入血 播散途径：与急性全身性粟粒性结核病相同 病理变化：病变性质和病变大小均不一致：增生、坏死和渗出性病变。,急性肺粟粒性结核病 (acute pulmonary miliary tuberculosis),一次大量细菌入血而导致。 播散途径 无名静脉 支气管 旁淋巴结干酪样坏死物 颈内静脉 右心 肺动脉 上腔静脉 肺门、纵隔淋巴结 静脉角 胸导管 病理变化：双肺充血，分布均匀一致，大小一致的灰白色粟粒大小的结节，微隆起于表面。,慢性肺粟粒性结核病(chronic pulmonary miliary tuberculosis),肺原发综合征已痊愈，肺外结核病灶内结核杆菌长期间歇性入血而致病。多见于成人。 播散途径：结核杆菌侵入静脉 右心 病理变化： 肉眼：病变新旧不等，大小不一，小如粟粒，大可达数厘米。 光镜：以增生性病变为主-形成结核结节,肺外器官结核病,感
