临床医学概论呼吸系统

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1、南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 科室 呼吸科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,呼吸系统,本节课程内容（重点内容请标示） 1.掌握呼吸系统常见症状与常见体征 2.熟悉呼吸系统疾病处理原则 3.了解呼吸系统疾病常用辅助检查,总 论,常见症状-发热（fever）,发热 是指各种原因引起的人体产热大于散热 低热 37.338 中等发热 38.139 高热 39.141

2、超高热 41以上 不明原因发热： 超过38.5，发热时间超过2-3周,常见症状-咳嗽、咳痰,Cough，是一种保护性的反射，通过咳嗽反射可有效清除呼吸道的分泌物及进入气道的异物 病理现象，咳嗽过于频繁和剧烈，咳痰较多，影响休息工作。 Expecteration，是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔的病理现象,常见症状-咳嗽、咳痰,COPD 哮喘 呼吸道感染性疾病 伴有痰中带血、咯血 咳嗽伴胸痛、呼吸困难,常见症状-咯血（hemoptysis),喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出。 少量咯血 24h500ml,或一次咯血量100ml 咯血和呕血鉴别,常见症状-呼吸困难（dyspne

3、a),主观上感觉气短或呼吸费力需加强呼吸；客观上呼吸频率、节律和深度异常。 严重者可见张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀 肺源性呼吸困难 气道、肺、胸膜、呼吸肌的病变 吸气性（三凹征）、呼气性、混合性,常见症状-呼吸困难（dyspnea),心源性呼吸困难 循环系统引起 神经精神性或肌源性呼吸困难 器质性颅脑疾患及精神心理疾病（癔病） 中毒性呼吸困难 酸中毒 血源性呼吸困难 重度贫血,常见症状-胸痛（chest pain),胸痛 心源性 急性冠脉综合症、心肌梗死、 纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛 非心源性 主动脉夹层、肺栓塞、气胸 胸痛伴高热-肺炎 壁层胸膜或骨持续加剧，刀割样痛-肺癌。 突发性胸痛伴

4、咯血和（或）呼吸困难-肺栓塞 双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关-胸膜炎 剧咳或屏气时突然发生剧痛-自发性气胸,常见体征,三凹征 吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷 喉、气管与大支 气管狭窄与阻塞,12:50:36,12,常见体征,上腔静脉阻塞综合症 上腔静脉阻塞收容区，出现静脉扩张（血流方向自上而下）、回流受阻、组织水肿（颜面部、颈部水肿）、脑水肿伴意识改变。,12:50:36,13,罗音的产生机制,常见体征-啰音,12:50:36,14,湿罗音分类 管腔径大小，渗出物多寡,时期： 粗湿啰音（大 水 泡 音） 中湿啰音（中 水 泡 音） 细湿啰音 （小 水 泡 音） 捻发音,1

5、2:50:36,15,湿 罗 音 的 临 床 意 义,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎,12:50:36,16,(二)干啰音：,1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.,12:50:36,17,持续时间较长,2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高,3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,4. 部位不固定，易变性,干 啰 音 特 点,12:50:36,18,临 床 意 义,双侧性:,1.慢性支气管炎,2.支气管哮喘,

6、3.心源性哮喘,局限性:,支气管内膜结核,2.肿瘤,血液检查 呼吸系统感染：白细胞、中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒 过敏性因素、曲霉或寄生虫感染:嗜酸性粒细胞增加 军团菌肺炎：嗜肺军团菌抗体阳性且滴度4倍以上升高 支原体抗体,常见辅助检查,皮肤试验,哮喘：变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗-I型变态反应 变态反应性支气管肺曲菌病：烟曲菌抗原浸出液皮试-III型变态反应 结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病-IV型变态反应,痰液检查,痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞10个，白细胞25个为合格痰标本 定量培养菌量1O7cfu/ml可判定为致病菌 反复作痰

7、脱落细胞检查-肺癌,胸腔胸液检查和胸膜活检,常规胸液检查可明确渗出性、漏出性胸液 结核性与恶性胸液的鉴别:溶菌酶、腺苷脱氨酶、抗酸杆菌、癌胚抗原、脱落细胞 胸膜病理活检取得病理,支气管镜,能深入亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等 黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查 支气管肺泡灌洗（BAL），灌洗液检查 介入治疗 通过它取出异物、诊断咯血，经高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤 借助纤支镜的引导还可作气管插管,纤支镜,影像学检查,胸部X线透视配合正侧位胸片 CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度 磁共振显像（MRI）纵隔疾病、肺血栓栓塞症

8、 肺血管造影：肺血栓栓塞症各种先天性或获得性血管病变的诊断 支气管动脉造影和栓塞术 咯血,肺活体组织检查,经纤支镜作病灶活检，反复取材，诊断和随访疗效 近胸壁的肿块等病灶，胸透、B型超声或CT引导下定位作经胸穿刺肺活检，进行微生物和病理检查 对于肺部纵隔部位的肿物及肿大的淋巴结，亦可通过纤支镜，在CT引导下从气管或支气管腔内对肿物进行穿刺取材 必要时可作开胸肺活检,呼吸功能测定,肺功能损害的性质及程度 肺部疾病的早期诊断：如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍 常在临床症状出现前已存在 评价劳动能力和承受外科手术

9、的风险 研究呼吸衰竭病理生理,处理原则,抗感染治疗原则 根据患者全身情况、发生的地区、范围、严重程度、基础疾病 诊治指南,早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜 未形成, TB菌代谢旺盛 规律：防止结核菌再度复发 全程：防复发 适量：提高血液组织浓度 联合：预防耐药、一种耐药4，二种耐 药少见，3-4种药物,抗结核治疗原则,目前推行的治疗方法 在医务人员直接面视下督导化疗 （directly observed treatment short-course, DOTS),各类常见疾病及鉴别,慢性阻塞性肺疾病 哮喘 肺炎 肺结核 肺癌,慢性阻塞性肺疾病-临床表现（Clinical situation)

10、,症状,叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移,听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音,体征,视诊：桶状胸,触诊：触觉语颤减弱,慢性阻塞性肺疾病-临床表现（Clinical situation),急性加重期 白细胞总数及中性粒细胞分类增加,慢性阻塞性肺疾病-血常规,早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为：胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,慢性阻塞性疾病-X射线及CT,肺功能检查 是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标 主要表现为阻塞性肺通气功能障碍 血气分析：呼吸衰竭的诊断,慢性阻塞性疾病-其它,病史：有暴露于危险因子的历史 临

11、床表现：慢性咳嗽、咳痰和气促 和肺气 肿体征 肺功能检查：提示有不完全可逆的气流受限,慢性阻塞性疾病-诊断,COPD的病程分期： 急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重 ，痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。 缓解期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,慢性阻塞性疾病-分期分类,慢性阻塞性疾病-急性加重期治疗,抗感染 平喘、止咳 祛痰药物 呼吸衰竭、心力衰竭的治疗,戒烟 长期家庭氧疗： 提高生活质量和生存率 给氧流量：12L/min ；吸氧时间：15h/d,慢性阻塞性疾病-缓解期治疗,康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等 手术

12、治疗：肺大疱切除术、肺移植术,哮喘-临床表现,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难季节性、日轻夜重 与吸入过敏原有关 发作性胸闷和咳嗽,哮喘-体征,Signs： wheezing sound prolonged expiratory sound tachycardia cyanosis note-silent chest,哮喘-血液检查,发作时嗜酸性粒细胞增高 并感染时白细胞、中性粒细胞增高,哮喘-胸部X线检查,两肺透亮度增加、呈过度充气状态 缓解期无异常 肺纹理增加 炎性浸润阴影 肺不张、气胸、纵隔气肿,哮喘-辅助检查-其它,支气管舒张或激发试验 FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加

13、200ml或以上； PEF较治疗前增加60L/min或增加20%,哮喘-诊断,当无明显喘息和体征者： 气管激发试验阳性。 支气管舒张试验阳性 呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%,急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致； 非急性发作期（慢性持续期）：控制、部分控制、未控制。,哮喘-分期,Asthma cannot be cured, but can be controlled.,吸入糖皮质激素 长效2激动剂 短效2激动剂、茶碱 重度患者住院治疗,哮喘-治疗,寒战、高热 咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰

14、，伴或不伴胸痛 重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀 感染性休克、微循环障碍、呼吸衰竭,肺炎-临床表现-症状,肺实变时，叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等 湿性罗音 并发胸腔积液，触觉语颤减弱，呼吸音减弱 休克,肺炎-临床表现-体征,肺炎-辅助检查,血常规 白细胞总数及中性粒细胞分类增高 痰培养、血培养 血清学：支原体、衣原体抗体,斑片状、大片状密度增高影，密度不均匀 可出现支气管通气征,肺炎-影像学检查,肺炎-分类,根据感染场所 社区获得性肺炎（CAP） 医院获得性肺炎（HAP）,抗感染、化痰 对症治疗 重症肺炎 纠正休克，必要时给予呼吸支持,肺炎-治疗,肺结核-临床表现,症状 全身

15、症状：午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振；多发性关节痛 呼吸系统：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 病情严重者可出现呼吸困难、发绀,肺结核-临床表现,体征 取决于病变性质和范围 肺实变：呼吸运动减弱，叩诊浊音， 呼吸音减弱 胸膜炎,血象一般无异常，淋巴细胞分类升高，急慢性粟粒性肺结核可有贫血。 活动性结核血沉加快。 痰涂片抗酸杆菌,肺结核-实验室及其他检查,结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断

16、：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性,实验室及其他检查,浸润性肺结核,肺结核-诊断要点,目前推行的治疗方法 在医务人员直接面视下督导化疗 （DOTS) 监测肝肾功能及其它副作用,咳嗽-占首发症状的45.3% 早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰 咯血-占首发症状的22.3% 中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰侵蚀大血管引起大咯血 胸闷、呼吸困难、发热、恶液质,原发肿瘤引起的症状,肺癌-临床表现-症状,胸痛 30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁 吞咽困难 肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难 引起支气管 - 食管瘘，导致肺部感染 声音嘶哑 肿瘤、转移至纵隔淋巴结肿大 压迫喉返神经（左侧）,肿瘤局部扩展引起的症状,颅脑、中枢神经系统 骨骼 局部疼痛和压痛 腹部 淋巴结 锁骨上，固定坚硬、增大、增