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1、陕西小三阳医院,1,西安华西肝病医院-王军梅,定 义,病毒性乙型肝炎：是由HBV引起的，以肝脏为主要病变并可引起多种器官损害的一种传染病。,2,乙型肝炎的危害性,全球约有3亿人携带乙肝病毒 是慢性肝炎和肝硬化的主要原因 是80%的肝细胞癌的直接病因 是仅次于烟草的第二大人类肿瘤病因,3,乙型肝炎的危害性,我国的肝癌患者中有90%左右有乙肝感染的背景。每年约有100万新生儿由于母亲为HBV携带者而感染HBV，其中有相当数量将会发展为肝炎、肝硬化和肝癌。,4,第一单元 乙型肝炎的病原学和诊断学,培训目标： 了解乙型肝炎病毒的结构和一般生物学特征； 掌握乙型肝炎的诊断标准； 培训方法：小讲课、讨论,
2、5,病原学简介,6,结构和基因（1）,嗜肝DNA病毒科 包括人HBV、土拨鼠HBV、鸭HBV等 成熟病毒颗粒为42nm的球形颗粒 脂蛋白外膜（HBsAg） 核心为核壳蛋白包裹的DNA分子,核壳蛋白即为核心抗原(HBcAg)和e抗原（HBeAg） 核心内有病毒DNA和具有逆转录酶活性的DNA多聚酶,7,电镜下外周血中乙肝病毒形态,乙肝病毒携带者外周血中有3种形态颗粒： 小球形颗粒(22nm） 管形颗粒 (2250500nm) 完整的病毒颗粒，又称为Dane氏颗粒(42nm) 3种颗粒中以小球形颗粒为多,8,乙型肝炎病毒,9,结构和基因（2）,HBV的基因组为非闭合的双股环状DNA。 有4个开放读
3、码框架： S区：编码HBsAg； C区：编码HBcAg和HBeAg； X区：编码HBxAg，并与肝细胞癌变有关 P区：编码DNA多聚酶。 其中前C区和前S区的基因容易发生变异。注射乙肝疫苗后产生的抗-HBs无免疫保护作用，结果HBsAg与抗-HBs可同时出现于血清中。,10,乙肝表面抗原（HBsAg）的组成形式,小蛋白（S蛋白）：226个氨基酸组成，含HBV的主要中和抗原。 中蛋白（M蛋白）：由S蛋白和Pre-S2蛋白（55个氨基酸）组成，含中和抗原和多聚白蛋白受体。 大蛋白（L蛋白）：由M蛋白和Pre-S1蛋白（108119个氨基酸）组成，含有肝细胞受体。,11,病毒的分型,血清亚型：HBs
4、Ag上有多个抗原决定簇，血清学可以区分为a、d/y、r/w，a为组决定簇，它们的不同组合可将乙肝病毒分为不同的血清亚型，我国最常见的有adr、 adw 、ayw。各亚型抗体间有交叉保护。 根据a决定簇的核苷酸序列分析，HBV可分为6个基因型，即A、B、C、D、E、F基因型，我国流行株多为B、C基因型。,12,乙肝病毒抗原的功能,HBsAg：是机体感染HBV后最先出现的血清学指标，能使机体产生中和抗体（抗-HBs)，PreS蛋白含中和决定簇，并有细胞免疫功能。 HBcAg： 有很强的免疫原性，能诱生相应抗体，但不是中和抗体；难以在血液中查到。 HBeAg：是HBV活动复制和有传染性的重要标记，能
5、诱生相应抗体（抗-Hbe)，但不能中和HBV。,13,乙肝病毒抗原的功能,HBxAg： 是一个具有广泛活性的反式调节因子，可能与肝细胞癌有关。 人群中流行病学研究显示，HBsAg携带者较无HBV感染者发生肝细胞癌的危险性高217倍。可能由于HBV 的HBx Ag的是致癌的启动因子。,14,HBV的抵抗力,HBV对外界环境抵抗力较强，30-32时可存活至少6个月，在-20时可存活15年。60加热1h，98加热1min，乙醚或pH2.4处理6h均不能完全灭活HBV。 在121高压20min、100干烤1h、100直接煮沸2min、0.1%高锰酸钾2-5min、1:4000甲醛37 72h、2%戊二
6、醛10min、5%石炭酸和来苏尔15min、0.5%过氧乙酸、3%漂白粉溶液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等处理可灭活HBV。 灭活后的HBV无感染性，但免疫原性仍可保留。,15,乙型肝炎的诊断,16,讨论（一）,乙型肝炎的诊断应具备哪几条基本标准? 乙型肝炎的血清学检测最常用的有那些项目?,17,乙型肝炎的诊断标准,出现临床症状和体征。 实验室检查有肝脏功能异常（主要为ALT明显升高）。 病原学或/和血清学检测有阳性发现（有以下之一）： 血清或肝组织内HBsAg阳性或HBcAg阳性 血清或肝组织内HBV-DNA (血清HBV-DNA聚合酶阳性) 血清抗-HBc IgM阳性,18,急性HB可参考以下
7、动态指标：,HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs产生。 血清抗-HBc IgM滴度高，而抗-HBc IgG阴性或低滴度。 首次就诊的乙肝患者才进行疫情报告,19,慢性HBsAg携带者的诊断标准：,无任何临床症状和体征 肝功能正常 血清HBsAg阳性持续6个月以上。,20,HBV的致病性与免疫性,HBV感染后，可引起多种临床表现，其 原因与机体的免疫状况有关。 免疫低下： 细胞介导的免疫病理损害： 免疫复合物引起的病理损害： 自身免疫反应引起的病理损害：,21,乙肝病毒感染的血清学过程,22,急性乙肝感染至恢复典型的血清学过程,滴度,症状期,HBeAg,anti-HBe,anti-HBc I
8、gG,anti-HBc IgM,anti-HBs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,暴露后周数,23,HBV携带者典型的血清学过程,滴度,anti-HBc IgM,anti-HBc IgG -,HBsAg,急性 (6 months),HBeAg,慢性 (Years),anti-HBe,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,数年,暴露后周数,24,讨论（二） ：,常用乙肝血清学检测指标的意义 sAg sAb eAg eAb cAb 意 义 + - + - + + - - + + + - - - + - - - - + - - -
9、 + + - + - - + - + - + + - + - - - + - + + +,25,常用乙肝血清学检测指标的意义,sAg sAb eAg eAb cAb 意 义 + - + - + HBV复制活跃，传染性强；慢肝易迁延 + - - + + 携带者，传染性弱；急性恢复期 + - - - + 携带者，传染性弱；急性期 - - - - + 既往感染；急性恢复窗口期 - - - + + 近期感染；急性恢复期，少数有传染性 - + - - + 感染已恢复，有免疫力 - + - + + 感染已恢复；急性恢复期 - + - - - 乙肝疫苗免疫成功 + - + + + 携带者，前C区变异，传染性
10、强；急性恢复 同一对象在不同时期可出现不同结果,26,第二单元 乙型肝炎的流行病学,培训目标： 掌握乙型肝炎流行因素和流行病学特征； 掌握母婴传播和医源性传染在乙型肝炎传播 中的地位及婴幼儿感染乙肝病毒的后果； 培训方法：小讲课、讨论,27,乙型肝炎的流行病学特征,28,地区分布,29,高(7%): 中国、东南亚、热带非洲占全球人口的45% 终生感染危险 60% 出生时和儿童早期感染为主 中度(2%-7%):东欧、日本、前苏联、南美和地中海国家占全球人口的43% 终生感染危险 20%-60% 感染发生于各年龄组，但以儿童感染为主 低(2%):西欧、北美、澳大利亚占全球人口的12% 终生感染危险
11、 20% 大多数感染发生于成人中的高危人群，青壮年为主,全球乙肝病毒感染模式,30,全球乙肝病毒慢性感染的地理分布,HBsAg 流行率e,7% - 高,2-7% - 中,2% - 低,31,国家（地区） HBsAg 流行率% 台湾 14.6 非律宾 13.0 韩国 12.3 中国 9.7 香港 9.6 泰国 9.0 新加坡 7.0 越南 5.5 印度 5.0 马来西亚 4.3 日本 1.3,亚洲国家（地区）HBsAg流行率,32,33,我国乙型肝炎的流行情况(1),我国两次大规模流调结果：HBsAg流行率 平均为8.83%(78年RPHA)和9.75% ( 92年 RIA)； HBV 总感染率
12、约 57.63%，据此 估计： HBV总感染人数7亿； HBsAg携带者：1.2亿人； 其中有2千万人将死于与乙型肝炎有关的 肝脏疾患。,34,我国乙型肝炎的流行情况(2),乙肝患病率约1000/10万 与HBV感染有关的死亡率23/10万 其中肝癌13/10万 根据传染病报告和疾病监测网统计: 急性肝炎年发病约270万 其中乙肝占10%30%， 乙肝年发病率22.5/10万72.5/10万。,35,病毒性肝炎分型报告发病数 1990-1997,36,病毒性肝炎分型报告发病率 1990-1997,1/10万,37,各省（市、自治区）HBsAg流行率（1992）,省份 流行率(%) 省份 流行率(%) 河
