急性发热诊断与抗菌治疗

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1、急性发热诊断和抗菌治疗急性发热诊断和抗菌治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 感染和临床微生物科感染和临床微生物科 曹彬曹彬 “热病”“热病” 皇帝内经皇帝内经. .热论篇热论篇( (公元前公元前1 1世纪）世纪） “黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂 言不能食，病名为何？言不能食，病名为何？” “有病身热汗出烦满，烦满不为汗解，此为何病有病身热汗出烦满，烦满不为汗解，此为何病?” FUO (Fever of Undetermined origin) 多次体温多次体温38.338.3 持续持续3

2、3周以上周以上 住院住院1 1周，未能明确诊断周，未能明确诊断 Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: Report on 100 cases. Medicine 1961, 40: 1-30 FUO分类分类 经典经典FUOFUO：既往健康，一般情况好，院外出：既往健康，一般情况好，院外出 现发热现发热 院内院内FUOFUO：住院：住院2424小时以后出现发热小时以后出现发热 免疫缺陷免疫缺陷FUOFUO：粒细胞：粒细胞100sec; APTT 81.9sec; 纤维蛋白原 24.9mg/dl （170- 400）， 凝血酶

3、时间 （TT） 76sec， D-dimer 3.85mg/L （=0.55） 血气分析（无创通气）：Ph 7.279， PCO2 21.4mmHg， PaO2 79.4mmHg， SaO2 82.6%， HCO3 10.1mmol/L，SBE -16.9mmol/L 凝血异常，呼吸衰竭 甲强龙500mg 气管插管，呼吸机辅助呼吸 FiO2 100%，PEEP 5cmH2，PSV（15）+PEEP SpO2 40-50%，BP 180/100mmHg, HR 140/min 碳酸氢钠 250ml 导尿：酱油尿20ml 加用泰能0.5 Q8h 2012.11.3. 6AM酱油尿 WBC （x1

4、09/L) Neu （%） Hb （g/L) PLt （x1 09/L) AST （U/L) Tbil( umol /L) Ibil(u mol/ L) Cr(u mol/ L) CK(u /L) LDH( u/L) 11.2 9PM 20.190.913525110882.3675.3775.8 11. 3 5AM 40.8386.4561781547180.4 4 157.3 6 133.26735714 11.3 7AM 40.13不能 分类 45173 7AM：乳酸17.9mmol/L，PH 7.25，PaO2 97.6mmHg， SaO2 78.7%（SpO2 只有30%）HCO3

5、12.9mmol/L，SBE -14.6mmol/L 8:15AM 心率逐渐减慢，血压下降至70/50mmHg 心电监测显示：交界性逸搏心律40/min 心外按压，肾上腺素，多巴胺持续泵入 10:10宣布临床死亡 2012.11.3. 8:15AM 血培养报警（厌氧 0.08天） 溢出的气泡 Bin Cao, et al.Chin Med J 2013; 126 (18): 3572-3 血培养瓶中产生大量气体 Bin Cao, et al.Chin Med J 2013; 126 (18): 3572-3 革兰染色为阳性杆菌 菌落呈双溶血环特点 鉴定结果为“产气荚膜梭菌” （Clostrid

6、ium perfrigens） 急诊发热最常见的疾病急诊发热最常见的疾病-呼吸道感染呼吸道感染 例例2：医生第一步：医生第一步 详细询问病史：详细询问病史： 老年男性，老年男性，7575岁岁 发热伴咳嗽、咯痰发热伴咳嗽、咯痰3 3天。体温最高天。体温最高3939度，开始为白痰，度，开始为白痰，2 2天后转天后转 为黄痰，痰量明显增多。为黄痰，痰量明显增多。 糖尿病，心脏搭桥术。糖尿病，心脏搭桥术。 查体：左下肺湿罗音查体：左下肺湿罗音 医生第二步医生第二步 化验检查：化验检查： 血常规：血常规：白细胞血常规：血常规：白细胞8200/UL8200/UL。中性粒细胞。中性粒细胞80.5%80.5%

7、 胸片胸片 痰细菌涂片和培养痰细菌涂片和培养 医生第二步医生第二步 医生第二步医生第二步 医生第二步医生第二步 医生第二步医生第二步 医生第二步医生第二步 医生第二步医生第二步 医生第三步医生第三步 开药？开药？ 输液？输液？ 消炎药？消炎药？ 价格？价格？ 需要复查吗？需要复查吗？ 查什么？血常规、胸片？查什么？血常规、胸片？ 医生第四步医生第四步 口服拜复乐，次日体温下降至口服拜复乐，次日体温下降至37.537.5 度，三天后体温正常，度，三天后体温正常，2 2周后复查胸周后复查胸 片：阴影基本吸收片：阴影基本吸收 病例3 男，43岁，北京人。主诉：发热10天，伴腹痛1 天。 10天前出现

8、发热，Tmax39.7，不伴寒颤。 入院前4天胸片示“双肺纹理增重”，诊为 “急 性支气管炎”，予可乐必妥抗感染治疗3天无好 转。 入院前1天出现阵发性上腹痛，伴血小板减低， 于2008年9月8日留院观察。 32 外院诊断：“急性支气管炎”外院诊断：“急性支气管炎” 支持点：支持点： 发热、发热、体温最高体温最高39.739.7，以午后及夜间为主，不伴寒颤，以午后及夜间为主，不伴寒颤 胸片胸片“双肺纹理增重双肺纹理增重” WBC 12.9WBC 12.910109 9/L/L，N 87.3% HGB 126g/L,PLT 104N 87.3% HGB 126g/L,PLT 10410109 9

9、/L/L 不支持点：不支持点： 无呼吸道症状：咳嗽、咯痰无呼吸道症状：咳嗽、咯痰 左氧氟沙星左氧氟沙星3 3天无效天无效 既往史及个人史 风湿性心脏病30余年。 否认肝炎、结核病史。 生于北京，未到过疫区。吸烟20余年，1 包/天，饮酒20余年，白酒5两/天。适龄 结婚，配偶体健。 34 体格检查 T 38.8 HR 80次/分 R 16次/分 BP 110/70mmHg 神清，营养可。皮肤黝黑，巩膜轻度黄染。浅 表淋巴结未触及。 心、肺查体未见异常。 腹平软，中上腹压痛（+），反跳痛（-），肝 脾肋下未触及，莫非氏征（-），麦氏点压痛（- ）。肝区叩痛（+），移动性浊音（-）。 四肢关节无红

10、肿、畸形，未见杵状指。双下肢 不肿。 35 9月8日上腹部增强CT 36 第一个第一个2424小时：主诉小时：主诉“高热、上腹痛高热、上腹痛” 血小板下降多发梗死（栓塞）： 菌栓：安灭菌 1.2 q8h，体温开始下降 血培养 抗磷脂综合征？ 自身抗体、抗心磷脂抗体 第一个第一个2424小时：主诉小时：主诉“高热、上腹痛高热、上腹痛” 上腹痛特点：上腹痛特点： 中上腹；持续性、阵发加重（进食）；伴有呕吐；腹肌紧中上腹；持续性、阵发加重（进食）；伴有呕吐；腹肌紧 张，无反跳痛张，无反跳痛 腹腔内感染？腹腔内感染？ 胆囊炎、胆道感染、胰腺炎、肝脓肿胆囊炎、胆道感染、胰腺炎、肝脓肿 腹部增强腹部增强C

11、TCT 脾内多发梗死、双肾实质多发梗死脾内多发梗死、双肾实质多发梗死 9月9日出现胸痛，伴呼吸困难。 血气分析：PH7.50，PO290.8mmHg，PCO2 25.6mmHg（未吸氧）。 D-Dimer 568g/L 血小板下降（PLT 14PLT 1410109 9/L/L） 心电图大致正常，连续三次复查无动态演变。 CTnI 1.38ng/ml，并动态监测。 心脏彩超：二尖瓣狭窄并关闭不全； 三尖瓣、主动脉瓣关闭不全 ； 肺动脉高压（57.6mmHg） 39 第二个第二个2424小时小时 体温下降、血小板进行性下降（体温下降、血小板进行性下降（PLT 14PLT 1410109 9/L/

12、L） 腹痛加重（腹痛加重（应用安痛定、罂粟碱对症）、两次大便、两次大便OBOB （）（） 肠坏死？肠坏死？ 急诊腹腔血管彩超：腹腔干、肠系膜上动脉有血流，无大 栓子 意外收获：静脉吸毒史10年 第二个第二个2424小时小时 形成诊断假设：静脉吸毒心内膜炎腹腔动脉菌栓脾形成诊断假设：静脉吸毒心内膜炎腹腔动脉菌栓脾 梗死肾梗死梗死肾梗死 不利因素不利因素 第一个第一个2424小时没有抽血培养小时没有抽血培养 第一个第一个2424小时：心脏彩超：未见赘生物小时：心脏彩超：未见赘生物 决定找证据：决定找证据： 在体温37.2度时：抽血培养（亡羊补牢） 联系心脏彩超室主任 第三个第三个2424小时小时

13、血培养（第二个血培养（第二个2424小时）：革兰阳性球菌（葡萄球菌）小时）：革兰阳性球菌（葡萄球菌） 第三个第三个2424小时：重复血培养（小时：重复血培养（37.637.6度）：阳性度）：阳性 心脏彩超：主动脉瓣赘生物心脏彩超：主动脉瓣赘生物 病例特点 中年男性，急性起病。 风心病30余年，第一次心脏彩超未见赘 生物。 发热，血象升高，血小板降低。 多脏器栓塞。 间断腹痛。 抗感染治疗有效。 43 腹痛特点 部位初为中上腹，后为左侧。 性质为阵发性绞痛，每次持续约半小时。 程度时轻时重，无阵发性加剧。 右侧卧位略减轻。 不伴肌紧张。 可自行缓解，解痉止痛药物治疗有效。 44 FUO诊断思路诊

14、断思路 仔细的病史询问仔细的病史询问 全面的体格检查全面的体格检查 在病史和查体基础上的辅助检查在病史和查体基础上的辅助检查 Roth AR, et al. Am Fam Physician 2003; 68: 2223-8 FUO诊断思路诊断思路I：病史：病史 重复询问病史重要重复询问病史重要 热型：有帮助，但是没有确诊价值热型：有帮助，但是没有确诊价值 重点：近期旅游史、动物或宠物接触史、工作环重点：近期旅游史、动物或宠物接触史、工作环 境、近期类似症状病人的接触史境、近期类似症状病人的接触史 家族史家族史 既往病史：淋巴瘤、风湿热、炎性肠病、既往病史：淋巴瘤、风湿热、炎性肠病、 用药史用

15、药史 Roth AR, et al. Am Fam Physician 2003; 68: 2223-8 FUO诊断思路诊断思路II：体检：体检 重复体检重要重复体检重要 眼睛：系统性疾病眼睛：系统性疾病 皮肤：皮疹；粘膜皮肤：皮疹；粘膜 胸骨压痛胸骨压痛 淋巴结淋巴结 腹部查体：压痛、器官肿大腹部查体：压痛、器官肿大 直肠指诊直肠指诊 Roth AR, et al. Am Fam Physician 2003; 68: 2223-8 FUO诊断思路诊断思路III：辅助检查：辅助检查 guided by fingdings through history and physical examination 心脏杂音心脏杂音UCGUCG，甚至经食道，甚至经食道UCGUCG 先简单、无创、便宜检查项目先简单、无创、便宜检查项目 血常规和分类、肝功、血常规和分类、肝功、ESRESR、尿常规和尿沉渣、细菌、尿常规和尿沉渣、细菌、 真菌、结核培养真菌、结核培养 PPDPPD、胸片、腹盆腔、胸片、腹盆腔B B超超 后复杂、后复杂、昂贵：昂贵：CT、MRI、内镜、内镜 FUO：其他检查：其他检查 肝穿刺活检：肝穿刺活检：FUO 15%FUO 15%明确明确 骨髓涂片活检骨髓涂片活检 腰穿：脑脊液检查腰穿：脑脊液检查 皮肤、肌肉活检；颞动脉活检皮肤、肌肉活检；颞动脉活检 仍有仍有20