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1、,第二节 矽肺 silicosis,矽肺 (silicosis),是由于在生产过程中长期吸入游离二氧化硅含量较高的粉尘而引起的以组织纤维化为主的全身性疾病。,1.结晶型(显晶质类) 结晶型大多数呈硅氧四面体有规律地排列，硅氧四面体是致纤维化的必要条件。 O O Si O O,一、病因（游离二氧化硅）,鳞石英(2.24)方石英(2.33)石英(2.65)柯石英(2.93)超石英(4.35),2.微晶型（隐晶质类） 微晶型是硅氧四面体无规律排列的集合体，它们也可以引起矽肺，但其致纤维化作用慢，程度轻。主要有碧玉、玛瑙、燧石和石英玻璃。,一、病因（游离二氧化硅）,石英轴,石英玻璃,石英玻璃,3.无定
2、型（非晶质类） 主要存在于硅藻土、硅胶和蛋白石、石英熔炼产生的二氧化硅蒸气和在空气中凝结的气溶胶中。这类致纤维化作用最弱。 致纤维化作用：结晶型隐晶型无定型,一、病因（游离二氧化硅）,硅藻土,硅藻土,硅藻土,蛋白石,硅藻土,硅藻土 1600-1700 方石英 石英 高温焙烧 方石英和鳞石英 硅酸盐（制造瓷器和粘土砖的原料） 焙烧 可含有石英、方石英和鳞石英。,一、病因（游离二氧化硅）,1.粉尘中游离二氧化硅含量 2. 肺内粉尘蓄积量: 粉尘浓度 分散度 接尘时间 3.粉尘的联合作用 4.个体因素 5.个体防护,二、影响矽肺发病的主要因素,1.速发型矽肺 (acute silicosis) 由于
3、持续吸入高浓度、高游离二氧化硅含量的粉尘，经1-2年即发病者，称之为“速发型矽肺“。,三、矽肺类型,2.晚发型矽肺 (delayed silicosis) 有些接尘者，虽接触较高浓度矽尘，但在脱离粉尘作业时X线胸片未发现明显异常，或发现异常但尚不能诊断为矽肺，在脱离接尘作业若干年后被诊断为矽肺，称为“晚发型矽肺” 。,三、矽肺类型,1 Classic silicosis(典型): 接触一定浓度游离二氧化硅粉尘，一般在接尘开始后20年以上发病。 2 Accelerated silicosis (速发型): 接触较高浓度游离二氧化硅粉尘，开始接尘后5-10年发病。,三、矽肺类型,三、矽肺类型,3
4、Acute silicosis(急进型 ): 接触极高浓度游离二氧化硅粉尘，在很短时间，甚至在一年内就发病，病理改变以肺泡内矽性蛋白沉积为主，常导致死亡。,在研究矽肺发病机制中要解决下面几个问题： 1矽尘如何引起巨噬细胞死亡的？ 2新的巨噬细胞的来源？ 3巨噬细胞死亡与胶原纤维之间的关系？ 4如何形成透明样典型矽结节的？,四、发病机制,1机械刺激学说 2化学中毒学说 3毒作用说 4表面活性说（硅烷醇基团与受氢体形成氢键） 5自由基学说 6免疫说,四、发病机制,硅酸聚合说，聚合硅酸胶体引起细胞损伤,1932年Garden用金刚砂（SiC）进行实验，没有引起纤维化。,石英损伤巨噬细胞膜， Ca-A
5、TP酶失活、细胞外Ca进入细胞内，导致细胞死亡。,矽尘 (机械刺激说) 肺泡巨噬细 胞肺泡型上皮细胞 肺泡型上皮 石英粒子溶解 脂类物质刺激骨髓干 形成聚合硅酸 基底膜受损 （化学中毒说） 再生单核细胞 激活成纤维细胞 巨噬细胞崩解死亡 粒子表面硅烷醇基团 与生物膜受氢体形成氢键 （表面活性说） 肿瘤坏死因子 纤维连接蛋白 合成大量胶原纤维 自家抗原+石英 转导生长因子 白细胞介素-1 免疫活性细胞增生 纤维化 抗原抗体复合物形成 （免疫说） 自由基形成 生物膜脂质过氧化 （自由基说）,矽尘,透明样玻璃样变,病理特点：矽结节形成、弥漫性间质纤维化、 矽性蛋白沉积、大块维化。 1.矽结节形成过程
6、 尘细胞聚集、崩解死亡 在尘细胞积聚处周围开始有纤维母细胞增生，网状纤维形成。 成纤维细胞和纤维逐渐向尘细胞团中心侵入，时有各种组织细胞侵润形成以网状纤维为支架的细胞性结节。,四、病理变化,细胞性结节 胶原纤维逐渐增多 细胞纤维性结节 全部纤维化 仅有少量的细胞 胶原纤维性结节 透明变性 典型矽结节,大体肉眼观察 ： 肺体积增大，含气量减少，色灰或黑白，晚期呈花岗岩样。肺重增加，入水下沉。,2.病理变化,2.病理变化,触及表面有散在、孤立的结节如砂粒状，弹性丧失，融合团块处质硬似橡皮。,2.病理变化,可见胸膜粘连、增厚。肺门和支气管分叉处淋巴结肿大，色灰黑，背景夹杂玉白色条纹或斑点。,矽结节肉
7、眼观： 矽结节稍隆起于肺表面呈半球状，在肺切面多见于胸膜下和肺组织内，为1-5mm散在矽结节。,2.病理变化,矽结节镜下观： 可见不同发育阶段和类型的矽结节。早期矽结节胶原纤维细且排列疏松，间有大量尘细胞和成纤维细胞。,2.病理变化,2.病理变化,结节越成熟，胶原纤维越粗大密集，细胞越少，终至胶原纤维发生透明性变，中心管腔受压，成为典型矽结节。,2.病理变化,2.病理变化,2.病理变化,2.病理变化,1、症状、体征 胸闷、气短、胸痛、咳嗽、咯痰等症状和体征。 2、X线胸片表现 1)小阴影：指肺野内直径或宽度不超过10mm的小阴影。 圆形小阴影（Regulation, R） 不规则形小阴影（Ir
8、regulation,IR）,五、临床表现,(1)圆形小阴影（Regulation, R）: 呈圆或近似圆形，边缘整齐或不整齐，早期较小、较淡、较少。随着病变进展逐渐增大、增浓、增多，一般最早出现在两肺中下肺野的内中带，逐渐扩展至全肺。 按直径大小分为： p：直径1.5mm q：直径1.5mm-3mm r: 直径3.0mm-10mm,2 X线胸片表现小阴影,(2)不规则形小阴影（Irregulation,IR） 是指粗细、长短、形态不一的致密阴影。它们之间可互不相连，或杂乱无章的交织在一起，呈网状或蜂窝状。 不规则影往往交织在肺纹理之间，但又与之不发生联系，当网影密集时，使肺野朦胧不清，呈“毛
9、玻璃状”。,2 X线胸片表现小阴影,2 X线胸片表现小阴影,按其宽度可分为： s宽度l.5mm t宽度1.5m-3.0 mm u宽度3.0mm-10mm,密集度： 指一定范围内小阴影的数量。读片时应首先 判定各肺区的密集度，然后确定全肺的密集度。 四大级分级密集度 0级:无小阴影或甚少，不足1级的下限。 1级:有一定量的小阴影。 2级:有多量的小阴影。 3级:有很多量的小阴影。,2 X线胸片表现小阴影,十二小级分级: 小阴影密集度是一个连续的渐变的过程，为客观反应这种变化，在四大级的基础上再把每级划分为三小级: 0/-， 0/0, 0/1； 1/0, 1/1, 1/2； 2/1, 2/2, 2
10、/3; 3/2, 3/3, 3/+.,2 X线胸片表现小阴影,大阴影（融合团块影）: 指长径超过10mm的阴影，为晚期矽肺的特征性表现，病理基础是矽结节间质纤维化，小叶肺不张，慢性炎症的极化及退行性变的组织等构成。,2 X线胸片表现大阴影,大阴影特点： 1）多位于两肺上肺区，多呈对称性，长条形、圆形、椭圆形、翼状或八字形。也可出现在一侧。 2）致密而均匀，有的大阴影中间隐约可见矽结节。,2 X线胸片表现大阴影,3）大阴影周围一般有肺气肿带。 4）大阴影的长经往往与后肋相垂直，可以跨越叶间裂。,2 X线胸片表现大阴影,2 X线胸片表现大阴影,5)大阴影的位置和形态不断变化，往往向上向内收缩，肺门
11、往往被牵拉移位。,胸膜粘连增厚，先在肺底部出现，可见肋膈角变钝或消失;晚期膈面粗糙，由于肺纤维组织收缩和膈胸膜粘连，呈 “天幕状“阴影；发生在肺尖出现胸膜帽；侧胸壁：致密条状影。,2 X线胸片表现胸膜变化,(5)肺气肿: 弥漫性、局限性、灶周性和泡性肺气肿，严重者可见肺大泡。 （6）肺纹理变化： 肺纹理增多、增粗、扭曲变形、消失。,2 X线胸片表现其他,(7)肺门: 阴影扩大，密度增高 淋巴结增大 蛋壳样钙化 垂柳状 肺门残根,2 X线胸片表现其他,主要表现： 肺活量（vital capacity,VC）降低 一秒钟用力呼气容量(FEV1.0)减少 最大通气量（MBC）降低 残气量（RC）增加
12、 正常值：青年人：RC=0.25VC 中年人：RC=0.30VC 老年人：RC=0.45VC 弥散功能障碍,3.肺功能变化,生化指标： 血清铜蓝蛋白（CP）、尿轻脯氨酸、血清溶菌酶、过氧化物歧化酶(SOD)、型前胶原肽、粘蛋白、MDA。 免疫学指标： 免疫球蛋白、淋巴细胞转化试验。 细胞因子： 白细胞介素-1、肿瘤坏死因子，转化生长因子。,4.实验室检查,1.肺结核（pulmonary tuberculosis,TB） 2.肺感染（infection of lung） 3.肺心病（cor pulmonale） 4.自发性气胸(self pneumothorax) 5.肺癌（lung cance
13、r),六、并发症,期合并率24.8% 期合并率64.5% 期合并率66.6%,1诊断原则 1)必须以确切的粉尘接触史和现场劳动卫生学调查资料为前提。 2）技术质量合格的高仟伏X线后前位胸片为依据，临床表现作参考。排除其它疾病。严格按国家尘肺病诊断标准，做出诊断、分期。,七、诊断(diagnosis),3）参考受检者的系列胸片和该单位尘肺发病情况，方可做出尘肺诊断和分期。 4）必须由职业病执业医师组成的诊断组诊断，发给尘肺病诊断证明书，患者享受国家相应医疗和劳动保险待遇。,1.诊断原则,基本要求： 1）必须包括两侧肺尖和肋膈角，胸锁关节基本对称，肩胛骨阴影不与肺野重叠。 2）片号、日期及其它标志
14、应分别置于两肩上方，排列整齐，清晰可见，不与肺野重叠。 3）照片无伪影、漏光、污染、划痕、水渍及体外物影像。,2.胸片质量标准与质量评定,解剖标志显示： 1）两侧肺纹理清晰、边缘锐利，并延伸到肺野外带； 2） 两侧侧胸壁从肺尖到肋膈角显示良好； 3） 心缘及横膈面成像锐角； 4）气管及两侧主支气管轮廓可见，并可显示胸椎轮廓； 5）心后区肺纹理可以显示； 6）右侧膈顶一般位于第十后肋水平。,2.胸片质量标准与质量评定,胸片质量分级： 一级片（优片）：完全符合质量要求。 二级片（良片）：不完全符合质量要求，但尚未降到三级片。 三级片（差片）,2.胸片质量标准与质量评定,按我国尘肺病诊断标准(GBZ
15、70-2002)，根据小阴影的密集度和累及范围、大阴影占肺野的面积进行诊断。 无尘肺 (O) 0:X射线胸片无尘肺表现。 O+:胸片表现尚不够诊断为I者。,3.诊断标准 (criterion of diagnosis),(2)一期尘肺 () :有总体密集度I级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。 +:有总体密集度I级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级影，分布范围达到4个肺区。,3.诊断标准 (criterion of diagnosis),二期尘肺 () ：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区;或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。 +:有密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够诊断为者。,3.诊断标准 (criterion of diagnosis),(4)三期尘肺 () :有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于I0mm。 +:单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。,3.诊断标准 (criterion of diagnosis),胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，例如:p/p、s/s等。 胸片上出现两种以上形态的小阴
