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1、上消化道大出血 Upper gastrointestinal hemorrhage 和水祥,概述(Definition),上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道病变 引起的出血，包括 食管、胃、十二指肠； 胰、胆等； 胃腔吻合术后的空肠病变。 上消化道大出血：指在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%。 主要临床表现为呕血、黑粪或血便。 常伴急性周围循环障碍的表现。 死亡率10%，病因误诊率20%。,病因 (Cause of disease) Peptic ulcer Esophagus vein varix Acute erosive and hemorrhagic gastrit
2、itis Gastric carcinoma （above90%）,（一）上胃肠道疾病 1.食管疾病: 食管贲门黏膜撕裂（不少见） 食管炎、肿瘤、理化损伤 2.胃十二指肠疾病：消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎、胃癌 胃血管异常、其他肿瘤,胃黏膜下恒径动脉破裂 （Dieulafoy病变）,（二）门脉高压症 1、食管胃底静脉曲张破裂 2、门脉高压性胃病（40%？）,肝硬化出血三个原因？,（三）胃肠道邻近器官组织病变 1、胆道出血 2、胰腺疾病及十二指肠 3、动脉瘤 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食道,（四）全身性疾病,1、血管性疾病 2、血液病: 3、尿毒症 4、结缔组织病 5、急性感染 6、应激性溃疡,临
3、床表现 Clinical manifestation,（一）呕血、黑便-特征性表现 呕血(haematemesis)： 咖啡色 RBC （胃酸）正铁血红素 鲜红色大出血 常见于幽门以上部位出血； 量少、速度慢的幽门以上部位出血可无呕血 量大、速度快的幽门以下部位出血亦可呕血,黑粪(melaena)： 柏油样、粘、亮 Hb（肠内硫化物）硫化铁 上消化道出血后均有； 量大、肠蠕动快时亦可为暗红或鲜红色 量少、肠蠕动慢的下消化道出血 亦可为黑粪,临床表现决定因素：部位、化学反应、出血量 出血速度与持续时间出血量/时间（）,（二）失血性周围循环衰竭： 低血压、休克、急性肾功衰 症状：头昏、心悸、出汗、
4、恶心、口渴、 黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 体征： P（120次/分） 脉压缩小30mmHg) BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、 意识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。,(三）贫血与血象： 均有失血性贫血 RBC、HB、MCV:3-4小时后始降低 网织红细胞:24小时左右即升高， 4-7d达5-15% WBC:2-5小时后升高达10-20x109/L， 血止2-3d。 （四）发热：24h内出现，38.5oC 持续3-5d （五）氮质血症:数小时内始升高， 24-48h达高峰； 3-4d恢复,诊断(Diagnosis),（一）早期识别 1、休克的鉴别 2、呕血、黑便
5、的确定与鉴别 呕血 咯血 病因 消化道 心、肺 方式 呕出 咯出 先兆 恶心、上腹不适 咳嗽、胸闷 性状 棕褐、咖啡渣样 鲜红 混有食物 混有痰液 出血后情况 黑便 血丝痰 排除口咽鼻出血咽下而唾血、药/食物引起黑便 3、判断上、下消化道出血,（二）出血量的估计,粪便隐血（+）：5ml/日 黑便：50-70ml/日 呕血：胃贮血量250300ml/日 无全身症状：400ml,(三)出血是否停止的判断,下列情况提示继续出血： 反复呕血、黑便 周围循环衰竭的表现未改善 RBC、HB、MCV持续下降 补液、尿量足够，BUM持续上升 主观与客观指标相结合，综合判断,可能再出血的判断: 48小时未再出血
6、，再出血的可能性小； 食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡; 出血量大、速度快者再出血可能性大； 有原发性高血压或动脉硬化者再出血可 能性大。,（四）病因诊断,1、病史、症状和体征 2、实验室检查 3、内镜检查:2448小时内；病理/止血 4、X线检查:不能查胃镜者疑及病变在十二 指肠降段以下小肠出血停止数天后进行 5、选择性动脉造影:造影剂外溢,治疗（Treatment）,（一）一般治疗：休息 饮食 加强监护: （二）积极补充血量容量： 尽快建立静脉通道 扩容：晶+胶 输血指征： 体位性低血压征象 sBP90mmHg或下降25% Hb7g/L或血细胞比容25%, 血容量补足的参考指标 P快、弱正
7、常有力 四肢末端转温、红润 收缩压接近正常或正常 脉压差4kpa(30mmHg) 尿量25ml/h 中心静脉压恢复正常,（三）止血措施 1、药物 局部：去甲肾上腺素 8%， q4-6h 凝血酶 1000U/次，q4-6h 全身： 血管加压素 0.2U/min +硝酸甘油0.6mg，30min/次 生长抑素/类似物 25-50g/h 抑酸剂 H2-R抑制剂 PPI 2、三腔两囊管压迫：食管胃底曲张静脉破裂 3、内镜下止血：喷洒止血药:孟氏液 曲张静脉硬化、套扎 血管性出血：止血钳 激光、微波,图二 食管曲张静脉套扎术,止血钳技术 安装 释放,4.急诊手术治疗（局灶部位切除/脾切断流） 内镜不能控制的动脉出血 伴低血压的再出血，总输血量超过1600ml者 住院期间多次、反复出血者 5.放射介入治疗（DSA栓塞/TIPS） 内科保守治疗无效，肝移植做准备 采用特殊器械，在肝静脉脉与门静之间穿刺, 建立分 流道并放置支架 止血率：88%-100% 存在问题：支架闭塞、狭窄、肝性脑病,TiPS操作示意图(置入),TiPS操作示意图(置入后),
