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1、急性特重型颅脑损伤患者 的临床观察与护理体会,贵州省人民医院神经外科 王 莉,概 述,颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生率占全身部位损伤的10%15% ，多由于交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力所致。 重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。,实 例,概 述,我科于2004 年1 月2007年12 月共收治重型颅脑损伤患者1927例，通过我们严密监护、迅速及时掌握病情变化，不失时机的配合医生，予以处理、抢救。在减少并发症，降低死亡率，提高治愈率方面取得了良好的效果。,按GCS评分分类,其中GCS 5分患者，恢复良好和中残310 例(41.8)，死亡369例(49.8)； GC
2、S 4分患者，恢复良好和中残221例(28.5)，死亡534例(68.8)； GCS 3分患者，恢复良好和中残82例(20.0)，死亡298例(72.7)。,格拉斯哥预后评分(GOS)评价预后,恢复良好316例(16.40)， 中残205 例(10.64)， 重残295例(15.3l)， 植物生存38例(1.97)， 死亡l073例(55.68)。,加强全面和必要的监测,入院早期，病情危重且随时可能变化。因此密切观察生命体征发现病情变化，如呼吸不规则，肢体肌力下降，引流量突然增多或减少等。因此，对特重型颅脑损伤患者进行多参数的全面监测，特别留意突然和不能解释的病情变化，及时通知医生，以便早期发
3、现做出及时而准确的处理。,生命体征的观察,特重型颅脑损伤患者多伴有复合伤，病情复杂多变，持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中枢的功能及颅内压的变化。 血压升高提示颅内高压。 血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。 如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。 体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。,意识的观察,强调是观察意识的变化过程； 在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷清醒再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。 若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。
4、 若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。,瞳孔的观察,强调注意观察瞳孔的变化情况。 重症患者需1530 分钟观察一次并记录。发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致。 注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。,管道的护理,特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。,脑室引流管
5、的护理,脑室引流装置高于头部10-15cm，不可随意移动引流袋的位置； 保持穿刺部位敷料清洁干燥； 注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压； 对意识障碍、躁动及小儿患者应适当约束，防止引流管意外拔出； 观察记录引流量、颜色及性状，及时发现异常及时处理。,脑室引流管,抗返流引流尿袋,气管切开的护理,急性特重型颅脑损伤患者多行气管切开，并长期留置气管套管，因此气切护理十分重要。本组行气管切开1449例, 发生率为75.2% 。及时行气管切开， 保持呼吸道通畅， 脑组织的缺血缺氧情况得到改善，对维持正常颅内压和防止颅内压增高有重要作用。,气管切开的护理,严格无菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接触
6、气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。 吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血。,气管切开的护理,保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每次不超过15 秒，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。 保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液68mL/h，可达到湿化、稀释痰液，局部预防、治疗感染的目的。,气切护理,预防肺部感染的护理,经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰； 气道切开者，气道湿化量要保持在250500 mld，以稀释呼吸道分泌物
7、。达到痰液引流，减少潴留。 经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间15 S，每次吸痰前后应提高吸氧浓度，甚至于100纯氧吸入5min后再吸痰。,排痰机,应激性消化道溃疡出血的护理,注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲前应回抽胃液观察； 无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生，及时预防应用胃酸抑制剂。 发现已有显性出血者，应观察出血量，必要时胃管内注入云南白药、止血（凝血酶）及胃黏膜保护剂等。本组由于防治措施得当，发生率仅为26.7，无因消化道出血而死亡病例。,亚低温治疗的护理,将体温维持在28-35的亚低温状态可显著降低重型颅
8、脑损伤的死亡率，改善颅脑损伤病人的神经功能。本组控制在32-34 。 固定好肛温传感器，翻身或治疗时动作应轻柔，检查固定情况，防止脱落。 复温应4小时升高1，持续12小时左右。严密观察生命体征，如休克。 定期监测血常规、生化、凝血机制，维持内环境稳定。 治疗期间因皮温低，应加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮发生。,亚低温机及冰毯,褥疮护理贴,高压氧治疗的护理,通常使用的是1个大气压以上纯氧高压氧治疗，可以达到减轻脑水肿，改善脑血液循环纠正缺氧，促进神经功能恢复的目的。 合理安排治疗时间：一般待生命体征平稳，病情允许； 平车运送，注意体位：患者用枕头垫高头部15200；去骨瓣减压手术患者用健侧卧位
9、；昏迷患者头偏向一侧，防止双唇紧闭，使口腔分泌物及呕吐物易于流出； 气管切开、昏迷患者加强病情观察，作好吸痰准备，备齐急救药品、物品。,高压氧舱,总 结,总之，特重型颅脑损伤具有脑伤重、病情复杂、变化快、护理任务繁重等特点。因此在救治过程中，观察病情既要观察整体，又要注意重点，随时保持跟医师诊疗方案上的协作，在观察中做到认真、耐心、细致并做好记录。严密细致及时地观察病情变化、全方面的精心护理、高度的责任心是确保护理质量和护理安全，减少并发症的发生，降低死亡率，提高治愈率的关键。,神经外科诊治新进展,3.0T磁共振 突出性能：脑功能成像,右顶叶海绵状血管瘤,3.0T MRI 弥散张量传导束显像（
10、DTI）,3.0T MRI DTI+平扫图像融合,接触式半导体激光系统,STORZ神经内窥镜,牛津肌电/诱发电监测仪 （NHK30-Medelec Synergy）,LEKSELL立体定向仪,帕金森深部电极植入术开机前,杨某DBS开机前.MOV,帕金森深部电极植入术开机后,杨某DBS开机后.MOV,新设备功能简介,术前3.0T磁共振可以提高神经外科的诊断水平; 接触式半导体激光系统使神经肿瘤全切率大幅度提高，术中出血量大大减少; 以STORZ神经内窥镜为代表的微创神经外科手术新领域:主要治疗脑积水/蛛网膜囊肿/脑室内出血 牛津肌电/诱发电监测仪是功能区肿瘤/听神经瘤保留神经功能，避免神经功能缺
11、失的有利武器; LEKSELL立体定向仪是功能神经外科的必备武器;帕金森DBS/靶点毁损/活检/,LEICA M525 OH4 荧光血管造影显微镜,神经外科影像工作站,新设备及新工作平台,新设备世界顶级神经外科手术显微镜Leica M525 OH4 荧光造影显微镜，其融入术中血管荧光造影、兼容双图像系统在内的新功能，实现了技术上实质性的飞跃。 *我院成为全国第5家，西南地区第2家拥有该种世界最先进手术显微镜的医院 。 新工作平台神经外科影像工作站； *据了解神经外科专科拥有放射科同步影像工作站,在国内尚属首家。,术中血管荧光造影的应用,开颅手术夹闭颅内动脉瘤的主要目的是在完全夹闭动脉瘤颈的同时
12、，保持载瘤动脉及其分支血管通畅。然而术者仅凭借显微镜进行观察，很难避免载瘤动脉及其分支血管的误夹和动脉瘤颈残留等问题的发生。目前，术中血管检查的金标准是术中DSA，由于其操作复杂，需要进行放射线防护，费用昂贵，具备有风险性，设备和技术要求高等原因，难以广泛开展。,术中血管荧光造影的应用,术中荧光血管造影功能在于： 能清楚地显示载瘤血管及动脉瘤； 动脉瘤夹闭后可通过观察动脉瘤体内有否造影剂充盈来判断动脉瘤颈夹闭是否完全，帮助及时调整动脉瘤夹的位置； 观察动脉瘤夹闭后正常血管的血流情况，避免动脉瘤夹闭所致正常血管狭窄或阻断。,术中吲哚氰绿造影应用病例1,术中显微镜录像,夹闭动脉瘤术中造影对比图像,
13、临时阻断颈内动脉,临时阻断颈内动脉,后交通动脉瘤体显影,夹闭前颈内动脉显影,夹闭动脉瘤颈,临时阻断夹开放后颈内动脉显影,夹闭后动脉瘤无显影,后交通动脉瘤体,神经外科影像工作站及 术中吲哚氰绿造影的应用,巨大脑膜瘤MRI,放射科提供的三维重建图片,神外医生与放射科医生交流后 放射科提供的三维重建图片,根据临床需要 神外在影像工作站自行制作的图片,术中显微镜录像,小 结,术中荧光血管造影意义非凡，Leica M525 OH4 荧光造影显微镜的引进标志着我院神经外科显微微创技术又迈上了一个新台阶。 神经外科影像工作站使神经外科医师在第一时间与放射科医生获取同步的影像资料，使诊疗效率大大提高；,谢 谢！ Thank you for your attention！,
