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1、目 录第一篇消化内科诊疗指南 第一节急性腹痛.1 第二节慢性腹泻. 5 第三节上消化道出血7 第四节下消化道出血11 第五节胃食管反流病13 第六节急性胃炎.17 第七节慢性胃炎.21 第八节消化性溃疡.26第九节功能性消化不良.31第十节溃疡性结肠炎34第十一节克罗恩病.40笫十二节肠易激综合征.43第十三节自身免疫性肝炎.47第十四节肝硬化49 第十五节肝性脑病56第十六节原发性肝癌.60第十七节急性胰腺炎68第十八节慢性胰腺炎75第二篇消化内科常用操作规范 第一节鼻饲术81第二节胃肠减压术.85第三节插管洗胃术88第四节三腔二囊管压迫止血术.91第五节肛管排气法.94第六节腹腔穿刺术.9
2、5第七节内镜下食道狭窄的扩张术100第八节胃镜检查103第九节肠镜检查107第十节超声内镜检查.109第十一节胃肠息肉摘除术.112第十二节食管支架置入术.114第十三节粘膜切除术（EMR）115第十四节内镜黏膜下剥离术（ESD）117第十五节ERCP检查.119第十六节内镜下十二指肠乳头括约肌切开术.121第十七节内镜下鼻胆引流管置入123第十八节内镜下胆管内引流术125第十九节上消化道异物取出.126 第二十节消化内镜128第二十一节食管扩张术135第一篇消化内科诊疗常规 第一节急性腹痛 【诊断要点】 （一）病史采集 1病史：对腹痛的诊断有极为重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强
3、度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。 2病史中需注意： 腹痛与年龄、性别、职业的关系 腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。 既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。 （二）体格检查 全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统，必要时也应及时检查。 腹部检查：要重点注意下列情况： (1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手术疤痕，肠型等。 (2)触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部压痛 (3)腹部有
4、无包块：注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。 (4)肝浊音界和移动性浊音 (5)听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质（高亢、金属音、气过水声或微弱） 急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。 应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如肺炎，胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系检查。 （三）辅助检查 1、血、尿、粪的常规检查 2、血液生化检查 3、X线检查对于腹痛有重要诊断价值。胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多，如观察膈下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及
5、胰腺内有无钙化点或结石阴影，脊柱侧凸等。 4、超声检查对腹痛的诊断和鉴别诊断具有重要意义，应常规检查。 5、诊断性腹腔穿刺，特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。穿刺液应作常规、生化，必要时需作细菌培养。 6、内镜检查可在直视可以下发现病灶，并能取活组织标本作病理学检查，对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。 7、心电图检查：在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查，这不仅为除外心肌梗死，了解心冠状动脉供血情况，也为采取一些应急措施作准备。 8、此外，X线计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有一定的价值。 （四）诊断和鉴别诊断 1、首先应熟悉常
6、见急性腹痛疾病谱 2、判断是否全身性疾病的腹部表现如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等。 3、判断原发病在腹腔或版腔外腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。 4、原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症 【治疗原则】 病因治疗：病因明确者 对症治疗： 1、若有休克，需予积极抢救，因出血引起者尚应酌情输血。 2、若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食，并用胃肠减压，同时给予输液治疗，及时请外科会诊协助诊治。 3、若有水、电解质、酸碱平衡紊乱，应立即予以纠正。 4、应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。 5、在诊断未明时，仅可酌情用解痉止痛剂，以免
7、掩盖病情延误诊断。若诊断已明确为胆绞痛，肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。 6、一旦出现外科情况，应及时转外科手术治疗。 第二节慢性腹泻 【诊断要点】 （一）病史采集 l、病史和临床表现：注意患者的年龄、性别、籍贯和职业等一般资料； 2、了解起病时的情况和病程； 3、了解排便情况、粪便外观和腹痛性质；伴随症状； （二）体格检查：注意腹部的外形、压痛、腹部包块、肠鸣音情况，必须常规进行肛门直肠指检。 （三）辅助检查 1、粪便检查外观、潜血、镜检细胞、原虫、虫卵等常规检查，必要时反复检查， 2、涂片检查菌群或粪便培养+药敏， 3、血常规+血沉， 4、尿常规， 5、血电解质检查，肝肾功能、血糖，
8、 6、胸部X线检查， 7、腹部B超。 8、必要时应进行以下检查：胃肠镜检查，血浆叶酸和维生素B12浓度，小肠吸收功能试验：包括粪质测定、D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验，胰功能试验、呼气试验、乳糖耐受试验等，血浆激素和介质测定，全消化道钡餐，腹部CT，甲状腺功能，直肠感觉功能检测。 （四）诊断和鉴别诊断 1、肠道感染性疾病：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、慢性肠道寄生虫感染、肠道真菌病。 2、肿瘤：结肠腺瘤病、大肠癌、小肠淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、类癌。3、小肠吸收不良吸收不良综合征：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻。 继发性吸收不良综合征：慢性胰腺炎、乳糖不耐受症
9、、阻塞性黄疸、肝内胆汁淤积、盲袢综合征、短肠综合征、小肠浸润性疾病。 4、非感染性炎症：炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性肠炎。 5、功能性腹泻：IBS、胃大切术后、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退。 6、药物性腹泻：泻剂、抗生素、利血平、胍乙啶。 【治疗原则】 1、病因治疗：抗感染，吸收不良者剔除食物中的有关成分（乳糖和麦胶类），高渗性腹泻禁食或停用造成高渗的食物或药物，分泌性腹泻补充葡萄糖保证热量和水盐吸收，胆盐重吸收引起的结肠腹泻可用胆汁酸吸附剂，胆盐缺乏的腹泻用中链脂肪酸。2、对症治疗：纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，止泻：思密达等对轻度腹泻安全有效，抗胆碱
10、能药用于功能性和痉挛性腹泻者，得舒特等肠道钙阻滞剂用于功能性腹泻及肠易激综合征。第三节上消化道出血【诊断要点】 （一）病史采集 1、详细询问呕血或和黑粪情况； 2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。 4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 （二）体格检查 1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压
11、下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2、低热；肠鸣音活跃； 3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。 （三）辅助检查 1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。 2、粪便隐血试验。 3、肝功能、尿素氮、肌酐。 4、急诊内镜检查应在出血2428小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。 5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。 6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。 7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的
12、部位。 8、CT检查。 （四）诊断与鉴别诊断 1、临床有呕血或和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别： 2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。 4、上消化道出血的病因鉴别。 【治疗原则】 1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。 2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。 3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。 (
13、1)食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。 (2)消化性溃疡出血应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注，效果不理想则经内镜注射、电凝、钛夹、微波或激光等止血，亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动脉栓塞疗法止血。上述治疗无效时则手术治疗。 【疗效标准】 1、治愈，出血停止。 2、好转，出血量减少或间断小量出血。 3、未愈，未达到上述标准者。 【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。第四节下消化道出血【诊断要点】（一）病史采集1注意粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。 2出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。 3详细询问有无炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。 （二）体格检查 1贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。 2引起出血病因的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。 （三）辅助检查 1
