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1、湘雅三医院评价和质控办湘雅三医院评价和质控办王王 炼炼 2016.11 如何指导住院医师书写病历如何指导住院医师书写病历？ LOGO 老师作用老师作用 师者，所以传道授业解惑也 。 LOGO 强化住院医师对病历书写重要性的认识强化住院医师对病历书写重要性的认识 提高病历书写质量的关键在于充分认识病案书 写的重要性及自身的职责 病历书写的质量是医疗质量的基础病历书写的质量是医疗质量的基础 是现代医学的法律文件 LOGO 病历书写的基本规定病历书写的基本规定 1 住院医师病历书写常见错误住院医师病历书写常见错误 2 目目录录 第一节第一节 病历书写的基本规定病历书写的基本规定 LOGO 真实性：真
2、实、客观。不能编造及想当然 准确性：表述、词句、用字、标点、病名准确 规范性：格式、书写等要规范 病历书写的基本规定病历书写的基本规定 如应当使用中文和医学术语如应当使用中文和医学术语， 不得自行简化或自创疾病名不得自行简化或自创疾病名 称称。不得使用非国际通用的不得使用非国际通用的 中中英文简称等英文简称等使用阿拉使用阿拉 及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各资料完整 中中、英文简称等英文简称等。使用阿拉使用阿拉 伯数字记录日期伯数字记录日期，采用采用2424小小 时制记录时间时制记录时间 LOGO 有内涵： *思考和分析 *反映上级指导意见 *反映医疗质量 病历书写的基本
3、规定病历书写的基本规定 包括对病情的分析包括对病情的分析，诊疗意见诊疗意见， 专业方面的学术动态专业方面的学术动态，新理论新理论 等等。 *反映医疗质量 禁忌：刮、粘、涂、伪造、代签字、撕毁、挖 补、剪贴等 如核心制度执行情况如核心制度执行情况、合理合理 用药用药、合理检查合理检查、合理治疗合理治疗 等等 LOGO （1）首次病志首次病志：一般病人入院8小时内完成，危、急、重病人2小时内完成。 （2）上级医师查房规定上级医师查房规定：病情危重D型患者，入院2小时内要有上级医师查房； C型病历，入院12小时内要有上级医师查房，一般病人24小时内有上级查房； 每位患者入院前3日必须连续3日书写病志
4、并完成三级查房，以后每周要有一 次上级查房；病重患者每周至少2次上级查房 ，病危患者每天有上级医师查 房，术后三天要有连续3天病志，且手术后危重患者除术后记录外，当天还应 时限性时限性 房，术后三天要有连续3天病志，且手术后危重患者除术后记录外，当天还应 有医师查房记录。术前术后应有术者查房病志。 （3）病志书写要求病志书写要求：病危每天至少2次，病重每天至少1次，并应根据病情变化 随时书写病程记录记录时间要具体到分钟，病情稳定的患者至少3天记录一次。 LOGO （4）转科接收病人转科接收病人需按新病人入院要求书写连续三天病志并完成三级 查房。 （5）接班记录接班记录、接收记录接收记录需24
5、小时内完成，病程满1月需有阶段小结， 交接班记录、转科/接收记录可代替阶段小结。 （6）其他其他：入院记录：24小时内完成 抢救记录：6小时内完成（记录抢救时间具体到分钟 死亡记录：24小时内完成（应具体到年月日时分） 时限性时限性 死亡记录：24小时内完成（应具体到年月日时分） 死亡讨论记录：1周内完成（由科主任或具有副主任医师以 上专业技术职务的医师主持） 手术记录：术者24小时内完成，特殊情况下由一助书写时， 应有手术者审查、签名； （7）诊疗处理后诊疗处理后即时即时完成的记录完成的记录：有创诊疗记录、介入诊治记录、麻 醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、输血记录、会诊记录、 交班
6、记录、转科记录，需即时记录的病志、各类讨论记录等。 LOGO 第二节第二节 住院医师病历书写常见错误住院医师病历书写常见错误 LOGO LOGO 定定 义义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间。 要要 求求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 主诉主诉 如咳嗽咳痰 个月咯血 天 3. 不用诊断用语，一般不用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 6.主诉多于一项时应按发生的时间次序排列 LOGO 特殊情况特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发
7、现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 主诉主诉 （ ）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 LOGO 主诉应使用医学术语。 例1 上腹部隐痛半月，吐酸水，打嗝3天。 不能用诊断名作主诉。 主诉常见错误举例主诉常见错误举例 例2 风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月 多项主诉应按出现的先后顺序排列。 例3 胸闷、胸痛2天，咳嗽咳痰1周。 LOGO 主诉简单无实质内容 例4.车祸2天。 高处坠落伤10小时。 主诉与诊断不一致 主诉常见错误举例主诉常见错误举例
8、 主诉与诊断不一致 例5.咳嗽、气促1天。 入院诊断为1.疱疹性口腔炎2.喘息性气管炎。 LOGO 现病史现病史 围绕主诉，系统记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况。包括： 1.1.发病情况发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可 能的原因或诱因。 2.2.主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发 生的先后顺序描述主要症状的部位、性 质、持续时间、程度、缓解或加剧因素 ，以及演变发展情况 LOGO 某种病按规律常出现的伴随某种病按规律常出现的伴随 症状症状，实际上没有出现实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血如肺癌可能出现痰带血） 这种没有出现
9、的症状这种没有出现的症状， 称称 为为阴性症状阴性症状，往往具有重要往往具有重要 的鉴别意义的鉴别意义。在病历中应记在病历中应记 述述。 现病史现病史 4.4.发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录 3.3.伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描 述伴随症状与主要症状之间的相 互关系。 述述。 4.4.发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录 患者发病后到入院前，在院内、外 接受检查与治疗的详细经过及效果。 结患者提供的药名，诊断和手术名 称需加引号“”以示区别。 5.5.起病以来一般情况起病以来一般情况：简要记录患 者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。 L
10、OGO 患者5年前开始感上腹疼痛。多为隐痛，每次约 为半小时，服解痉药能止痛，本次于昨天在朋友 家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭 碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊断为上 消化道大量出血静脉滴注甲氰咪呱和止血敏 现病史改错举例现病史改错举例1 消化道大量出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏， 未继续出血而做急诊胃镜，诊断为 “胃溃疡” 并做“BR”，结果Hb为100gL。患者起病来食 欲及睡眠不佳，大小便基本正常。 LOGO 患者5年前开始感上腹疼痛。多为隐痛，每次约为 半小时 ，服解痉药能止痛 疼痛的部位：右？左上腹？剑突下？ 性质：烧灼样？刀割样？ 程度 评析评析 持续时间 有无放射
11、，放射部位？ 缓解及加重因素：饮酒，刺激性食物加重？ 伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐 病情描述不连续。5年前第一次症状出现后病情如何演 变，“反复发作”？症状不重而未治疗。 LOGO 本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红 色血水约一饭碗，内有食物 起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 诱因不明：聚餐饮酒否？ 起病情况：虽有暗示急起感上腹痛，用词欠准确，渐感或 评析评析 起病情况：虽有暗示急起感上腹痛，用词欠准确，渐感或 突感。 症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升？如 为血块，多少克。 伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗等，反映病情轻 重。 病情的发展与演变：加
12、重，减轻。 LOGO 即送到当地医院急诊，诊断为上消化道大出血，静脉滴 注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为 “胃溃疡”，并做“BR” 结果Hb为100gL。 诊治经过： 就诊做过何种检查、结果如何，作的诊断用“”标 评析评析 就诊做过何种检查、结果如何，作的诊断用标 出。 所用药名、剂量、疗程、效果。 应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症状、 体征可用外文书写等。 LOGO 患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。 一般情况包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力或体 重等方面，后三种易遗漏 ；“起病来”时间记录不明确， 5年前？昨日？消化道大出血患者，有无黑便？血便
13、？ 评析评析 5年前？昨日？消化道大出血患者，有无黑便？血便？ LOGO 主诉主诉：呕血呕血、黑便黑便1天天。 现病史现病史：患者昨凌晨患者昨凌晨4时许无明显诱因时许无明显诱因，突然出现呕血突然出现呕血，为暗红色为暗红色， 含血块含血块，量约量约500ml，伴乏力伴乏力、头昏头昏，数分钟后再次呕血数分钟后再次呕血1次次，约约 100ml，昨上昨上、下午各大便下午各大便1次次，均为黑便均为黑便，总量约总量约600ml 既往史既往史:患者于患者于3个月前个月前,因右上腹疼痛因右上腹疼痛2个月第一次住入我院个月第一次住入我院,经剖腹经剖腹 探查并活检探查并活检,病理检查病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹
14、腔及肝脏广泛转移诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院氟尿嘧啶化疗后出院 入院诊断入院诊断:上消化道大出血上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔十二指肠癌并腹腔、肝脏转移肝脏转移。 现病史错误举例现病史错误举例2：应把基础疾病写入现病史应把基础疾病写入现病史 评 析 入院诊断入院诊断:上消化道大出血上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔十二指肠癌并腹腔、肝脏转移肝脏转移。 本例基础疾病为十二指肠癌本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症此次上消化道出血为其并发症，其病史应其病史应 该从右上腹痛开始该从右上腹痛开始，而不应从上
15、消化道出血开始而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为故本例主诉宜为：右右 上腹痛上腹痛5月月，呕血呕血、黑便黑便1天天。现病史由现病史由5个月前右上腹开始个月前右上腹开始（上述既往上述既往 史部分移入现病史史部分移入现病史）。其次其次，入院初步诊断宜基本疾病在先入院初步诊断宜基本疾病在先，并发症在并发症在 后后，即即：十二指肠癌十二指肠癌，腹腔腹腔、肝脏转移肝脏转移，并上消化道出血并上消化道出血。 LOGO 现病史错误举例现病史错误举例3 现病史现病史：患者诉19 xx年无明显诱因出现持续 心前区疼痛不适，卧床休息及含服硝酸甘油片 不能缓解，就诊于当地医院，拟诊“急性心肌 梗死”，给予抗炎、
16、扩冠、营养心肌等对症治 疗（具体药物不详），上述症状好转后出院。 此后每于心情激动或过度劳累后易现心前区疼 痛不适持续时间短约几十秒自服速效救 主诉主诉：反复心前区疼痛不适16年余，加重15天。 现病史对主诉现病史对主诉“心前区疼痛心前区疼痛”的的 痛不适，持续时间短，约几十秒，自服速效救 心丸和复方丹参滴丸可缓解。 近15天，患者 感心前区疼痛有所加重，持续时间延长，发作 频繁，口服药物缓解不明显，遂就诊于解放军 xx医院，行冠状动脉造影检查提示左主干、前 降支、右冠狭窄病变，建议患者转我院行手术 治疗，故患者今日以“冠心病”转入我院。病 程中，患者无头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、 心悸、腹胀、腹痛、腹泻，低
