爱爱医资源妇科诊疗规范

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1、诊疗指南和技术操作规范妇 科二0一三年十月目录第一章 诊疗指南第一节 子宫内膜异位症3第二节 闭经.5第三节 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌.9第四节 宫颈癌.14第五节 子宫内膜癌.17第六节 卵巢癌.25第七节 外阴阴道念珠菌病.34第八节 盆腔炎性疾病.37.第九节 放置、取出宫内节育器手术并发症.41第十节 人工流产术并发症.46第十一节 药物流产不良反应及并发症.54第十二节 中期妊娠引产术并发症.57第十三节 功能失调性子宫出血.62第二章 技术操作规范第一节 经腹全子宫切除术.68第二节 子宫肌瘤剔除术.69第三节 输卵管切除术.71第四节 卵巢切除术. 71第一章 诊疗指南第一节 子宫

2、内膜异位症【概述】具有功能的子宫内膜组织在子宫腔外的部位生长，引起的病变。组织学上市良性的，但临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。【诊断要点】1. 病史（1） 发病于中青年女性。（2） 月经史初潮早，经期延长，周期缩短，伴原发性痛经，是内膜异位症的危险因素。（3） 妊娠与不孕：不孕是危险因素，妊娠有保护作用。（4） 手术史：刮宫、剖宫产、肌瘤剥除、会阴侧切。（5） 遗传因素：有家族性发病倾向，与遗传基因有关。2. 临床表现（1）20%-30%患者无症状。（2）痛经为主要症状，多为继发性痛经，进行性加剧，发生在经前、经时及经后1-2日，呈周期性。也可为非周期性的慢性盆腔痛。（3）原发

3、或继发不孕：粘连、卵巢功能障碍、合并黄素华未破裂卵泡综合征及自身免疫因素（4）月经失调：周期缩短、经期延长、经前2-3日点滴出血。（5）性交疼痛（6）肠道症状：便秘或腹泻、里急后重、便血等。（7）泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛或血尿等。（8）妇科检查：子宫位置正常或呈后位，活动或固定，大小正常或稍增大，累计卵巢可在一侧或两侧扪及囊性肿块，壁增厚，张力高，与子宫、阔韧带、盆腔、后腹膜粘连而固定。在后陷凹或宫骶韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬结节，伴或不伴触痛，月经期结节增大，压痛更明显。3.辅助检查（1）B型超声显像检查：主要观察子宫后方或两侧有否肿块，其特征为囊性肿块，边界欠清，内有稀疏光点，

4、囊液稠厚，有时局部可见团块或实质部分，表现为混合性肿块，若肿块位于子宫后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。（2）子宫输卵管碘油造影：子宫后位，固定而形成蘑菇状，输卵管周围碘油残留，输卵管常通畅或通而不畅，24小时X线复查可见盆腔内碘油呈小团块状，粗细不等，点状雪花分布。（3）腹腔镜检查：可直接见到病灶,病灶颜色可呈红、青、黑、综、白及灰色等。（4）免疫学检查：抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体，血液、宫颈黏液、阴道分泌物、子宫内膜抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体均可升高。（5）CA125检测：中等程度表达，腹腔液高于血清。【治疗方案及原则】1. 药物治疗（1） 假孕疗法：炔诺酮2.5mg，每日一次

5、，口服，以后逐周增加，至第四周为每日10mg，连续服用6个月，同时服用炔雌醇0.06mg，禁忌症为子宫肌瘤、乳癌、肝功能异常、血栓性静脉炎。（2） 高效孕激素治疗：醋酸甲羟孕酮20-30mg，连续服用3-6个月。或每两周肌注己酸羟孕酮250mg，每周1-2次。（3） 假绝经治疗：1) 达那唑胶囊：每日200-800mg，从月经第二日开始，连续口服6个月，停药后4-6周可恢复排卵。副反应为潮热、出汗、体重增加、水肿、痤疮、肝功能损害。2) 内美通胶囊：2.5mg，每周2次，从月经第一日开始，连续口服6个月，副反应与达那唑相仿。3) 促性腺激素释放激素激动剂：3.75mg，每4周肌注一次，连续3-

6、6个月，停药3个月左右恢复月经。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、少量阴道流血。2. 手术治疗 可行腹腔镜下手术或剖腹手术（1） 保留生育功能手术：适应于年轻、尚未生育的妇女，手术范围包括单侧附件切除术，卵巢内膜异位病灶切除术、输卵管周围粘连松解术、盆腔病灶电灼术及子宫悬吊术、骶前神经切除术。（2） 保留卵巢功能手术：适用于无生育要求的妇女，全子宫及双侧输卵管切除及盆腔病灶切除，但需保留一侧或双侧部分卵巢组织，术后仍需进行假绝经药物治疗3-6个月。（3） 根治性手术:近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女，包括全子宫切除、双侧附件切除及所见病灶切除术。第二节 闭经【概述】女孩年龄满18岁尚无月经来潮者为

7、原发闭经。第二性征不发育者为性幼稚。曾有月经来潮后停经6个月以上者为继发闭经，停经6个月以内者为月经稀发。闭经是一种症状，并非疾病的诊断。闭经的原因可分为生理性（如青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后）及病理性两类，病理性闭经的原因可为卵巢轴异常，包括子宫、卵巢、垂体及下丘脑异常；也可因其他内分泌代谢疾病（甲状腺、肾上腺、胰岛素抵抗）所引起。原发闭经及性幼稚多见于先天性疾病。继发闭经则以后天性疾病的可能大。下生殖道畸形（处女膜闭锁、阴道横隔）引起经血不能流出可造成隐经。【临床表现】1. 卵巢轴异常 （1）子宫性闭经：先天性疾病有先天性无阴道、无子宫（Rokitansky Kuster Hauser

8、综合征）、始基子宫、睾丸女性化等：后天性疾病可为子宫内膜结核、严重的产后盆腔感染、多次宫腔手术后所引起。宫腔粘连（Asherman综合征）除有闭经外，还有周期性下腹痛。（2）卵巢性闭经：先天性疾病有先天性卵巢（性腺）发育不全，如Turner综合征、单纯性性腺发育不全（46，XX型、46，XY型即Swyer综合征）、XO/XY性腺发育不全、17a-羟化酶缺乏症（46，XX型、46，XY型）、卵巢抵抗综合征（ovarian resistant syndrome）。后天性疾病有遗传、损伤、感染、药物、免疫等因素引起的卵巢早衰。（3）垂体性疾病：见于希恩综合征、垂体肿瘤（泌乳素瘤、生长激素瘤等）、垂体

9、损伤后、空泡蝶鞍综合症等。（4）下丘脑性闭经：功能性疾病有精神因素、运动过度、体重过低引起的闭经、神经性厌食。器质性疾病有单一性促性腺激素缺乏症（Kallmanns综合征）、下丘脑部位肿瘤（颅咽管瘤等）、脑外伤、脑炎或脑膜炎后等。避孕药或抗精神病药物也可影响下丘脑神经递质而引起闭经。2、其他内分泌代谢疾病 甲状腺功能亢进或减低、肾上腺皮质功能亢进或减低、先天性肾上腺皮质增生、胰岛素抵抗或代谢综合征（多囊卵巢综合症）。【诊断要点】 关键是确定引起闭经的病变部位及性质，以便采取相应的治疗对策。 1、病史 详细询问闭经年限、闭经前月经情况、有无诱因（精神刺激、环境改变等）及伴随。 2、症状 （体重改

10、变、头痛、泌乳等）和治疗经过 对原发闭经者要了解有无乳房发育，其母妊娠、生产过程有无异常，生长发育史。既往有无手术、用药、放疗、接触化学药物、病毒感染史等。 3、查体 检查身高、体重、毛发分布、乳房发育及有无溢乳、躯干肢体畸形。妇科检查：内、外生殖道有无畸形，盆腔有无肿物。 4、功能试验（1）孕激素试验：黄体酮20mg,肌注，每日1次，共3-5天。停药后2周内有撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素达一定水平，为度闭经。无撤退性出血者为阴性，提示体内雌激素水平过低，或下生殖道、子宫异常。 （2）雌激素试验：用于孕激素试验阴性者。乙烯雌酚1mg/d或倍美力2.5mg/d，连用21天，随后肌注黄体酮2

11、0mg，每日一次，共3-5天，停药后2周内有撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素水平低下，为度闭经。无撤退性出血者为阴性，可确诊为子宫性闭经。（3）垂体兴奋试验：用于血清促性腺激素水平正常或降低的闭经患者，以鉴别原因在于垂体或者下丘脑。采用国产GnRH(戈那瑞林)25g溶于2ml生理盐水中静脉推注，在注入前与注入后15、30、45、60、120分钟分别取血测定LH、FSH，若LH反应峰值较基础值上升2倍以上，FSH反应峰值上升1.5倍以上，为正常反应，提示垂体功能正常，病变在下丘脑；反之提示垂体功能低下。但解释结果时应考虑到垂体病变的不同程度，以及垂体对GnRH反应存在惰性引起两种原因的闭经患者

12、之间的反应有交叉重叠。目前主张本实验仅在这类患者准备用GnRH脉冲治疗促排卵前才有必要施行。5、辅助检查 （1）卵巢功能检查：基础体温测定、血孕酮水平测定了解有无排卵。阴道脱落细胞成熟指数、宫颈粘液检查、血E2水平测定了解体内雌激素水平。血T、雄烯二酮测定了解体内雄激素水平。如雄激素轻度升高提示PCOS的可能；雄激素升高达男性水平，提示有男性化肿瘤、睾丸女性化等疾病的可能。血FSH、LH、PRL水平测定有助于鉴别闭经的原因。血FSH水平1015IUL,提示卵巢储备下降；FSH40IUL提示卵巢功能衰竭；FSH、LH正常或低下，提示下丘脑或垂体性闭经；非肥胖PCOS患者的LH/FSH比值可23，

13、但肥胖PCOS患者的LH/FSH比值可不高。血PRL水平检测可发现高泌乳素血症引起的闭经。血17a-羟孕酮浓度增高提示先天性肾上腺皮质增生症。 （2）子宫及子宫内膜检查：经腹或经阴B超检查已广泛应用于了解卵泡发育及内膜厚度。可酌情选用诊断性刮宫或子宫内膜活检（了解有无宫腔粘连、内膜结核，必要时取宫腔液做结核杆菌培养）、子宫输卵管造影、宫腔镜检查（必要时在直视下活检）、腹腔镜检查（了解卵巢形态，必要时活检）。（3）其他影像学检查：严重高雄激素者须做肾上腺B超，了解有无占位病变。酌情行蝶鞍区断层、CT、磁共振检查，了解有无垂体下丘脑肿瘤、颅咽管瘤等。（4）其他：对原发闭经者应行性染色体核型分析。疑

14、PCOS者应查血脂、血糖、胰岛素，疑结核者应查血沉、胸片、结核菌素试验。垂体性闭经应查血三碘甲状腺原氨酸（T3）、总甲状腺激素（T4）、TSH、24小时尿游离皮质醇。其他酌情查血、尿常规、肝、肾功能、HCG、K离子、钠离子，氯离子等，必要时请内分泌科会诊，协助鉴别诊断。【治疗方案及原则】1、全身支持治疗和心理治疗 治疗全身性疾病，精神安慰，情绪疏导，合理饮食，控制体重，减少精神应激等。2、病因治疗（1）子宫性闭经：先天性无阴道、子宫患者只能择时行阴道成形术。子宫内膜结核应抗结核治疗。宫腔粘连者应分离粘连后置节育器，并给予一定时间的雌、孕激素序贯治疗，预防再粘连。（2）卵巢性闭经：有肿瘤者应切除肿瘤。染色体为46，XY的个体应切除性腺及发育不良的子宫，睾丸女性化者如性腺位于腹股沟处，可在青春发育后切除性腺，预防恶变。（3）垂体性闭经：垂体泌乳素瘤者以溴隐亭治疗为首选，瘤体较大引起视野缺损者可考虑手术治疗减压，术后多数仍需溴隐亭治疗。希恩综合征者根据靶腺功能状态行雌、孕激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素补充治疗。空泡蝶鞍综合征除非有高PRL血症，可以不处理。（4）下丘脑性闭经：下丘脑肿瘤引起者应手术治疗