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1、抗肿瘤药物不良反应之 过敏反应过敏性休克,山东省滨州市人民医院 杨金山,抗肿瘤药物的过敏反应,药物过敏是肿瘤治疗过程中常见的不良反应。 目前发病机制仍不明确。 即使预防应用抗过敏药物，临床上仍可能出现过敏反应甚至是过敏性休克。 临床表现主要集中在皮肤、呼吸及循环系统。,皮肤的过敏反应,主要病变在皮肤的小动脉。 药物疹：可引起麻疹、荨麻疹、紫癜、疱疹、湿疹、光过敏等，临床表现呈多样化。 药物性皮炎：包括最常见的接触性皮炎，以及最严重的剥脱性皮炎，临床上称为Stevens-Johnson综合征，这类皮炎发病突然、来势凶险、死亡率高达20%。,呼吸系统的过敏反应,呼吸道平滑肌痉挛、腺体分泌增加。 黏
2、膜反应：喷嚏、水样鼻涕、喑哑、咳嗽等。 支气管哮喘。 严重者出现胸闷、憋气、发绀、呼吸困难甚至死亡。,循环系统的过敏反应,毛细血管扩张、血管通透性增加导致血液外渗引发。 血管神经性水肿：常出现在颜面、眼睑、口唇、四肢、舌头、最严重的是喉头水肿，可瞬间窒息。患处皮肤表面苍白光滑，有硬实感可与其他水肿鉴别。 过敏性休克-最严重的过敏反应。,其他系统的过敏反应,胃肠道：包括恶心、腹泻、转氨酶升高。 血液系统：骨髓抑制导致的全血细胞减少。 肾脏：急性过敏性间质性肾炎，程度大小不一的蛋白/血尿甚至肾功能减退。 血清病样表现：药物热、肝脾大、淋巴结肿大、关节疼痛。,过敏反应的国际毒性标准分级,为了区别化疗
3、过程中细胞因子介导的严重输液反应和过敏反应，美国国家癌症研究所（NCI）常见毒性标准界定了过敏反应严重级别。,过敏反应与严重输液反应的区别与分级,休克的定义和分类,休克是指各种严重致病因素引起有效血量不足导致急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足、组织细胞缺血缺氧以及代谢障碍、器官功能受损的一大类综合征。 临床上分感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克和神经源性休克五大类。,可引起过敏性休克的抗肿瘤药物,紫杉类 铂类 门冬酰胺酶 脂质体阿霉素 丙卡巴肼 博来霉素 阿糖胞苷 单克隆抗体（西妥昔单抗、利妥昔单抗、曲妥珠单抗）,高危人群,哮喘 过敏性鼻炎 光过敏 其他药物过敏 过敏体质者,过
4、敏性休克的临床表现,大都猝然发生 90%的患者在510min内发生 仅10%的患者症状起于半小时后 极少数患者在连续用药的过程中出现,诊断标准,暴露在可疑过敏原下，快速出现以下至少两条 皮肤黏膜受累 呼吸系统损伤 血压迅速下降并出现相应伴随症状 持续的胃肠道症状,临床特点,休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。 皮肤：最早且最常出现的征兆，皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的皮疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。 呼吸道阻塞症状：表现最多见，是死亡的最主要原因。气道水肿、分泌物增加、喉和（或）支气管痉挛，出现咳嗽、喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀以致因窒
5、息而死亡。,临床特点,循环系统：其本质是真毛细血管网内广泛而严重障碍。休克早期主要是交感神经兴奋症状：心悸、出汗、面色苍白、口唇和甲床轻度发绀、眼底检查可见动脉痉挛；进一步发展进入休克期：脉搏细速，血压下降到80/50mmHg、较基础水平降低2030%或30/15mmHg，脉压小，皮肤湿冷、发绀、花斑，尿量更少或无尿。少数原有冠脉硬化的患者可因冠脉收缩或痉挛冰法心肌梗死、心源性休克也是误诊常见的原因。,临床特点,脑：血压小于60mmHg时，脑灌注不足。,多器官功能障碍综合症MODS,急性肾衰竭：判断无尿的原因，首先要导尿除外肾后性原因，其次要灌注，强调去除（“Load”）肾前性原因，最后是肾性
6、原因 急性心功能衰竭 急性呼吸窘迫综合症ARDS：急性肺功能衰竭 肝功能衰竭：黄疸、中毒性肝炎 胃肠功能紊乱：包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃黏膜应激性溃疡、肠粘膜细菌移位入血,处理原则 SOP,脱离过敏原：立即停止进入并移除可疑的过敏原、更换输液管路和致病药物 肾上腺素应用：首选药物。发现过敏性休克时，立即给予肾上腺素注射，皮下、肌肉、静脉（浓度1/1000）、气管内给药（浓度1/10000）均可，成人用0.51.0mg，首次注射不见效果10min内需重复注射。 糖皮质激素：应及早静脉注射；可选择的药物有短效的琥珀酸氢化可的松200400mg、长效的地塞米松1020mg等，可两者结合先后应用；
7、糖皮质激素在抗休克、抗毒素、抑制炎性介质释放、抗过敏、稳定细胞膜方面均发挥着优势作用，在过敏性休克中还有控制双相过敏发作的特点。,处理原则 SOP,抗过敏处理：常用的是H1受体阻断剂：苯海拉明（抗组胺效应不及异丙嗪，作用持续时间也较短）、异丙嗪2550mg，肌内注射，注射后平卧，其不良反应是嗜睡和体位性低血压，还有H2受体阻断剂雷尼替丁；两者具有对抗炎性介质损伤的作用。 气道维护：需立刻将患者摆成复苏体位（去枕、平卧、除掉床头、床下放置硬板）；可顺势建立口咽通气道/气管插管并清理呼吸道分泌物；吸氧：可应用的氧气装置有鼻导管、储氧面罩、简易呼吸器；应用气道解痉药物：吸入效果优于静脉给药，可选择的
8、药物有2受体激动剂沙丁胺醇或者M受体阻断剂异丙托溴胺以及静脉应用的氨茶碱。,处理原则 SOP,循环维持：根据Frank-starling定律心脏前负荷即回心血量对血压的维持至关重要，因此首先应该进行液体复苏；主张第一个半小时补充1500ml（晶体1000ml/胶体500ml），再观察ABP、CVP指标变化，若ICU有条件最好进行血流动力学监测如脉波指示剂连续心排出量PICCO。若无效应应再次利用Frank-starling定律针对心脏后负荷、心肌收缩力、心率来加用血管活性药物。,预处理,预处理可以帮助或阻止严重过敏反应的发生，但事实上大多数过敏性休克不能被预处理阻断。 抗组胺药：过敏反应多出现
9、在前两次应用该药物，如果没有反应可在以后的输注过程中应用没有嗜睡不良反应的氯雷他定代替苯海拉明。 糖皮质激素：紫杉醇、多西紫杉醇、培美曲塞等预处理时可有不同用法。 NSAIDs：如对乙酰氨基酚、单克隆抗体、双膦酸盐化疗前应用。,警示,抗肿瘤药物引起的严重过敏反应，临床上可瞬间经过休克早期进入休克期，如未能及时抢救1小时内死亡率超过50%。 提高警惕、严密监测、早期识别、早期救治是关键。,好书推荐,众病之王：癌症传是一部饱含人文主义色彩的社科文化著作。作者悉达多穆克吉历时六年，凭借翔实的历史资料、专业文献、媒体报道、患者专访等众多信息，向读者阐述了癌症的起源与发展，人类对抗癌症、预防癌症的斗争史。作者借由医学、文化、社会、政治等视角透露出一种社会化关怀；生动、文学性的写作手法展现出鲜活的人物和历史事件，让读者为之动容。,好书推荐,获得2014年非虚构类普利策图书奖和2014年蕾切尔卡森奖等多个奖项，同时被纽约时报称为“科学写作新经典”，堪称揭秘环境污染与癌症关系第一书。 费金一直关心中国的环境问题，在汤姆斯河一书的最后，他把目光转向了中国。个中缘由，发人深省。,
