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1、手足口病神经系统并发症的诊治,李光乾,之我见,杭州市儿童医院,概 述,手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒感染引起的传染病，其中柯萨奇病毒A16及肠道病毒71型（EV71）是导致此疾病的主要病原 各种病原引起的HFMD 在临床症状方面基本相似，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，但EV71病毒具有嗜神经性，通过损害脑神经细胞和脊髓前角运动神经元而引起一系列神经系统症状 由于EV71感染并发中枢神经系统（CNS）损害后，患儿可引发神经源性肺水肿、肺出血，进而发展为以呼吸衰竭为主的全身多脏器功能衰竭，病死率极高,杭州市儿童医院,概 述,因此，在诊疗HFMD时，应密切注意患儿有无CNS
2、并发症；使患儿得以早期治疗，改善预后 卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版），作为手足口病诊疗指南（2010版）的补充，供医疗机构和医务人员参考使用,HFMD的临床分期,杭州市儿童医院,HFMD的临床分期,根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期 第1期（手足口出疹期）： 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹） 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈,杭州市儿童医院,HFMD的临床分期,第2期（神经系
3、统受累期）： 少数病例可出现CNS损害，多发生在病程15天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肢体无力、颈强直等脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征（急性弛缓性麻痹，AFP）（NS并发症的常见类型）的症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈,杭州市儿童医院,HFMD的临床分期,第3期（心肺功能衰竭前期）： 多发生在病程5天内 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一 本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷
4、汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血WBC升高，心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键,杭州市儿童医院,HFMD的临床分期,第4期（心肺功能衰竭期）： 多发生在病程5天内，年龄以03岁为主 病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关 临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期属于手足口病重症病例危重型，病死率较
5、高,杭州市儿童医院,HFMD的临床分期,第5期（恢复期）： 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复 少数可遗留神经系统后遗症状,重症病例的早期识别,杭州市儿童医院,重症病例的早期识别,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期,杭州市儿童医院,重症病例早期识别,下列指标提示可能发展为重症病例危重型： 持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过3040次/分（按年龄）
6、，需警惕神经源性肺水肿,杭州市儿童医院,重症病例早期识别,下列指标提示可能发展为重症病例危重型： 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒） 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L,杭州市儿童医院,重症病例早期识别,EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查,治疗要点,杭州市儿童医院,治疗要点,EV71感染重症
7、病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上 从第3期发展到第4期有时仅为数小时 因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施,杭州市儿童医院,治疗要点,第1期： 无须住院治疗，以对症治疗为主 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊,杭州市儿童医院,治疗要点,第2期： 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压 适当控制液体入量 对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例,杭州市儿童医院,治疗要点,
8、第3期： 应收入ICU治疗 在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物,杭州市儿童医院,治疗要点,第4期： 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP） 不宜频繁吸痰 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗,杭州市儿童医院,治疗要点,第5期： 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复 肢体功能障碍者给予康复治疗 个别病例需长期机械通气治疗以维持生
9、命,治疗措施,杭州市儿童医院,治疗措施,一般治疗 注意隔离，避免交叉感染 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 保持气道通畅，必要时予吸氧 药物及物理降温退热 保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥 注意营养支持，维持水、电解质平衡,杭州市儿童医院,治疗措施,液体疗法 EV71感染重症（神经系统受累）病例存在不同程度的脑水肿、并可出现肺水肿及心功能衰竭，故应在脱水降颅压的同时限制液体摄入 给予生理需要量6080 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.53.3 ml/（kgh） 注意维持血压稳定,杭州市儿童医院,治疗措施,液体疗法 休克病例在应用血管活性药物的同
10、时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30 min内输入，此后可酌情补液，但要避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液,杭州市儿童医院,治疗措施,脱水药物应用 应在严密监测下使用脱水药物 无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主 如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物,杭州市儿童医院,治疗措施,脱水药物应用 高渗脱水剂 20甘露醇：0.51.0 g/（kg次），q48h，2030 min快速静注；严重颅内
11、高压或脑疝时，可加大剂量至1.52 g/（kg次），24h一次 10甘油果糖：0.51.0 g/（kg次），q48h，快速静滴；危重病例可采用以上两药交替使用，34h使用一次（本品经血液进入全身组织，进入CSF及脑组织较慢，清除也较慢，其分布约23 h内达到平衡。每250ml滴注11.5 h，剂量可根据年龄、症状适当调整本品大部代谢为CO2及水排出。偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴，罕见溶血及肾脏损害。）,杭州市儿童医院,治疗措施,脱水药物应用 利尿剂：有心功能障碍者，可先予速尿12 mg/kg注射，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机） 人血白蛋白：用法：0.4
12、g/（kg次），常与利尿剂合用。人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长,杭州市儿童医院,治疗措施,血管活性药物使用 第3期患儿血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主 常用米力农：负荷量5075g/kg，维持量 0.250.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明120g/（kgmin），或硝普钠0.55g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量,杭州市儿童医院,治疗措施,血管活性药物使用 如（第4期）
13、血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物 可给予多巴胺（515g /kgmin）、多巴酚丁胺（220g /kgmin）、肾上腺素（0.052g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.052g /kgmin）等 儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳 以上药物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等,杭州市儿童医院,治疗措施,静脉丙种球蛋白（IVIG）应用 NS受累不建议常规使用IVIG ，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用；第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用；第4期使用IVIG的疗效有限 建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁
14、；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过3040次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140150次/分（按年龄） 可按1.0 g/（kgd），连续应用2天 目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床,杭州市儿童医院,治疗措施,糖皮质激素应用 多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持 第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙12mg/（kgd），氢化可的松35 mg/（kgd），地塞米松0.20.5 mg/（kgd） 病
15、情稳定后，尽早停用；是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议,杭州市儿童医院,治疗措施,抗病毒药物应用 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物 阿糖腺苷、阿昔洛韦、更昔洛韦主要用于治疗DNA病毒，故对CA16及EV71（小RNA病毒）无效,杭州市儿童医院,治疗措施,抗病毒药物应用 利巴韦林 体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为1015 mg/（kgd），分2次静滴，疗程35天 副作用：全身性用药后：消化道功能紊乱，贫血和网织红细胞增多症，血清胆红素升高；大剂量应用可致心脏损害，对有呼吸道疾患者（慢性阻塞性肺病或哮喘者）可致呼吸困难、胸痛等,杭州市儿童医院,治疗措
16、施,抗病毒药物应用 中药制剂 莪术油、炎琥宁等 热毒宁、痰热清注射液,杭州市儿童医院,谢谢！,神经系统并发症的类型,杭州市儿童医院,病例1,患儿，男，5月龄。发热4 d，皮疹3天，呕吐、思睡1 d 入院。4d前患儿无明显诱因出现发热，口服退热药物后仍反复，体温波动在38.339.7。入院前1d 出现呕吐7 8次，为胃内容物，非喷射性；伴神软、思睡、乏力，易惊 查体：T 38.6 ，R 45次/min， P 157次/min，BP 97/67mmHg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在红色丘疹、疱疹。心率157 次/min，心音有力，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。腹软，肝肋下4 cm，质软。NS：前囟膨隆，双侧瞳孔等大，直径3 mm，对光反射迟钝。颈略抵抗，右侧巴氏征阳性,杭州市儿童医院,病例1,血象：WBC 17.39109/L，N 0. 54，L 0. 38，Hb 125 g/L，PLT 171109/L；
