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1、第四章 心脏和代谢疾病患者 的康复,目 录,一、高血压病患者的康复 二、冠心病患者的康复 三、慢性充血性心力衰竭患者的康复 四、慢性阻塞性肺疾病患者的康复 五、糖尿病患者的康复 六、肥胖症患者的康复,第一节 高血压病患者的康复,重点与难点,高血压病的康复评定 高血压病的康复治疗方法,高血压的定义：,临床上将收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg称之为高血压。,原发性高血压：,原发性高血压（占95%）：是指以原发性血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，是多种心，脑血管疾病的重要病因和危险因素，是心血管疾病死亡的主要原因之一。发病率95% 全球10亿，我国18岁以上成
2、年人已达2亿,继发性高血压：,是指某些确定的疾病或病因引起的高血压，约占5% 治疗主要针对其原发病因。 例如1.肾实质性高血压病：慢性肾炎，肾病2.肾血管性高血压病：肾动脉疾病如肾动脉先天性狭窄，畸形，大动脉炎3.内分泌性高血压a原发性醛固酮增多症b嗜洛细胞瘤c肾上腺皮质增多症4.主动脉窄缩类5.其他；妊娠高症，甲亢,扩展知识常用降压药的种类,1.钙拮抗剂（二氢吡啶类：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平缓释片，拉西地平，尼卡地平，尼群地平。非二氢吡啶类：维拉帕米，地尔硫卓缓释片） 2.血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI类 3.血管紧张素受体拮抗剂 ARB类 4.利尿药（噻嗪类：氢氯噻嗪，
3、氯噻酮，吲哚帕胺。袢利尿剂：呋塞米。保钾利尿药：阿米洛利，氨苯蝶定。醛固酮拮抗剂：螺内酯，依普利酮） 5.受体阻滞剂：比索洛尔，美托洛尔，阿替洛尔，普萘洛尔，倍他洛尔 6.中枢作用药：利血平，可乐定，甲基多巴 7.直接血管扩张药：米诺地尔，肼屈秦 8.肾素抑制剂：阿利吉仑,康复评定,高血压诊断标准 正常血压与高血压之间没有明确的界限，通常将收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg ，且必须为非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复测得的血压，诊断为高血压。,高血压分类,康复评定,康复评定,高血压分期（2013年ESH/ESC）,康复治疗,适应证与禁忌证 适应证：临界高血压，12级原发性高
4、血压以及一部分病情稳定的3级原发性高血压患者。 禁忌证：急进行高血压，重症高血压或高血压危象；病情不稳定的3级原发性高血压；合并其他严重并发症，如心率失常，心动过速，脑血管痉挛，心衰，不稳定性心绞痛；出现明显降压药的不良反应而未能控制的；运动中血压过度增高220/110mmHg,康复治疗机制,调整自主神经系统功能 降低外周阻力并改善血管的顺应性 调整内分泌紊乱、改善机体糖代谢、降低血脂 血管运动中枢适应性改变 纠正高血压危险因素,康复治疗,目标 其降压标准为收缩压150mmHg，如病情允许可降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg 合并糖尿病或肾病时，其降压目标值尽量逐步降至
5、130/80mmHg以下,康复治疗,方法 纠正危险因素 运动疗法 气功和放松训练 生物反馈 其他（按摩、音乐疗法等）,康复治疗,纠正危险因素 规律生活，戒烟限酒 减少钠盐摄入 减少热量摄入，降低体重 低脂饮食 避免使用激素、避孕药等升压药物 改善行为方式,康复治疗,运动治疗（康复治疗的主体） 运动处方 运动方法 坚持运动 运动的安全监护,康复治疗,运动处方的制定,运动强度-自觉费力程度分级（RPE）,Brog自觉运动强度分级10级计分法的内容说明,0级没什么感觉。如休息时的感觉，完全无疲惫，呼吸完全平缓 1级-很弱。在桌前工作或阅读时的感觉，丝毫不觉疲惫，呼吸平缓 2级弱，穿衣服时可能出现的感
6、觉，稍感疲惫或无疲惫感，呼吸平缓 3级-温和。慢慢走过房间打开电视机时可能出现的感觉，稍感疲惫，轻微的察觉到呼吸，但气息缓慢而自然。 4级-稍强。户外缓慢不行时可能产生的感觉，感到轻微疲惫，呼吸微微上扬但依然自在，在热身的初期阶段可能会有此感觉 5级-强。轻快的走向商店时可能出现的感觉，轻微的疲惫，可以察觉到自己的呼吸，气息比4级还急促些，热身结束时会有的感觉,Brog自觉运动强度分级10级计分法的内容说明,6级-中强，约会迟到或急忙走路时可能出现的感觉，感到疲惫，但可以维持这样比较快的步调，呼吸急促，可以察觉得到 7级-很强，激烈运动时可能出现的感觉，感到疲惫，但能够维持到运动结束，呼吸急促
7、不太情愿说好，这是维持运动训练强度的底限强度 8级-非常强，是做非常剧烈运动时可能出现的感觉，感到极度疲惫，不确定是否能维持这样的强度到运动结束，呼吸非常急促，可以与人对话，但不想说好。 9级-超强，这是极度剧烈运动下所出现的感觉，极度的疲惫，自觉不能持续到运动结束，呼吸非常吃力，而且无法与人交谈，许多专业运动员达到这个级数也非常困难 10级-极强，及彻底的精疲力劫，无法持久的最高运动强度。,运动强度-心率,HRmax=220-年龄（岁） 健康者：（70%-85%）HRmax 高血压患者：（60%-70%）HRmax,运动强度代谢当量,1MET(1运动量)=每分钟每公斤体重耗氧量3.5ml 1
8、运动量可升高收缩压8-12mmHG 运动中动脉收缩压最高可达180-220mmHG 常见日常活动MET 强度 生活活动 运动 3代谢当量 步行5分钟 轻微的肌肉伸展运动20分钟，打排 球20分钟 4代谢当量 骑车15分钟 快步走15分钟，打高尔夫15分钟 陪孩子玩15分钟 6 代谢当量 上下楼梯10分钟 慢跑10分钟，有氧跳操运动10分 8 代谢当量 搬运重物8分钟 跑步，游泳7到8分钟,运动时间,70%HRmax:20-30min 70%HRmax:10-15min,运动频率,中等强度：3-4次/周 70%HRmax,运动形式,原则：中小强度，较长时间，大肌群参与，具有节律性反复重复的动力性
9、有氧运动,热身运动,时间：10-15min 形式：低强度有氧运动 肌肉伸展和关节活动,运动程序,1连续型 2间断型 3循环型 4间断循环型,整理运动（冷却运动）,低强度有氧运动 调整呼吸 肌肉伸展 关节活动 5-10min,康复治疗,运动方法 医疗步行 一般以80120步分为宜 每次步行3545分钟 运动强度可以达到最大心率的6070% 运动后35分钟或整理运动后，心率应该恢复正常，运动后疲劳感在12小时内应消除,康复治疗,运动方法 抗阻运动 做大肌群的抗阻收缩，每节运动重复1030秒，1015节为一个循环，每次训练12个循环，每周3次，812周为一个疗程 降压体操,康复治疗,气功和放松训练
10、气功 通过意念活动调节机体功能，不仅是运动训练，而且可以调节心理，降压效果明显 太极拳 低强度的持续运动，可以扩张血管，给心脏以温和的锻炼 放松训练,案例分析,请对该患者进行康复评定，并判断其分类及分期。 该患者目前的康复目标。 请为该患者制定一份康复治疗计划（重点为运动处方）。,小 结,掌握高血压病患者的康复评定方法和康复治疗方法 熟悉高血压病患者的康复治疗目标 了解高血压病康复治疗的机理,第二节 冠心病患者的康复,张绍岚,重点与难点,冠心病的危险因素 冠心病的主要功能障碍 康复分期及临床应用 冠心病的康复评定方法 冠心病的康复治疗方案及实施,案例分析,患者，男，66岁，20年前体检发现血压
11、升高，当时血压150/90mmHg，未予重视，血压逐渐上升，6年前达190/110mmHg，开始药物治疗，但用药不规则，血压控制不良。3年前，出现活动后胸闷、气短，双下肢轻度凹陷性水肿，住院治疗，诊断为高血压病、高血压脑病、心功能级、混合型高血脂症。一年前因右侧肢体出现麻木，活动障碍住院，诊断为高血压3级、高血压性心脏病、心功能级，混合型高血脂症，慢性肾功能不全，腔隙性脑梗塞。今晨再度出现右侧肢体麻木、走路不稳，来院就诊。既往有高血压病史13年，吸烟20年，5支/天，戒烟5年，不饮酒，平时喜好高脂饮食，活动少；一年前发现肾功能减退。入院体检：血压190/110mmHg，呼吸18次/分，心率97
12、次/分，腰围112cm，体重指数31.7kg/m2，颈静脉无怒张，心律齐，无杂音，心界轻度向左下方扩大，双肺底少量湿性杂音，肝肿大，剑突下2cm，双下肢无水肿，口角不偏，伸舌居中，右侧肢体肌力级，病理反射阴性。,概 述,基本概念 冠心病（coronary artery heart disease，CHD） 冠心病康复 危险因素 糖尿病、高血压、高胆固醇血症、代谢综合征、肥胖症、吸烟、遗传因素、性别、寒冷刺激、饮食等,概 述,概 述,冠心病临床分型 心绞痛型 心肌梗死型 无症状型（隐匿型） 心力衰竭和心律失常型 心源性猝死,概 述,主要功能障碍 循环功能障碍 呼吸功能障碍 运动功能障碍 代谢功能
13、障碍 行为障碍,概 述,康复分期 住院期（期） 恢复期（期） 持续发展维持期（监护阶段期） 维持期（非监护期）,概 述,适应证 禁忌证,康复评定,心功能分级 运动功能评定 心电运动试验：症状限制性运动试验、低水平运动试验、简易运动试验 超声心动图运动试验 代谢当量测定 行为类型评定,康复治疗,康复治疗原理 期康复 期康复 期康复 康复治疗目标 期康复治疗目标 期康复治疗目标 期康复治疗目标,康复治疗方案与实施,期康复 床上活动 呼吸训练 坐位训练 步行训练 大便保持通畅 上楼 心理康复与常识宣教 康复方案调整与监护 出院前评估及治疗策略 发展趋势,康复治疗方案与实施,期康复 主要进行室内外散步
14、、医疗体操（如降压舒心操、太极拳等）、气功（以静功为主）、家庭卫生、厨房活动、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗 活动强度为40%50%Hrmax，活动时RPE不超过1315 每周需要门诊随访一次 出院后的家庭活动可以分为6个阶段,康复治疗方案与实施,期康复 康复训练的基本原则 康复训练方法 康复训练与药物治疗的关系 性功能障碍及其康复,案例分析,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
15、查体：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩56次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 该患者属于康复分期的哪一期？ 做哪些评定? 如何进行康复？,小 结,冠状动脉粥样硬化性心脏病是最常见的心血管疾病之一，其发作形式包括心绞痛、心肌梗死和心源性猝死。心绞痛是心肌缺血的形式，心肌梗死是心肌坏死的发作形式，而心源性碎死是最严重的发作形式 冠心病康复的
16、目的，就是要改善和提高心脏功能，降低残疾，评估和改善冠心病危险因素，而且改善心脏状况 主要通过康复治疗组指导进行有处方的运动训练和教育程序来实现 目前，积极有效的康复治疗已经成为冠心病各阶段的基本医疗组成部分,第三节 慢性充血性心力衰竭 患者的康复,刘 瑾,重点与难点,慢性充血性心力衰竭患者的分期和分级 慢性充血性心力衰竭患者的康复评定方法 慢性充血性心力衰竭患者的康复治疗方法,概 述,慢性心力衰竭： 是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征，是大多数心血管疾病的归宿，患者常有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与 发病率 我国2003年抽样统计成人患病率约为0.9%,概 述,病因： 基本病因 诱因 分期 A D四期 分级 级,概 述,临床表现： 诊断标准 主要标准 阵发性夜间呼吸困难 颈静脉怒张 肺啰音 心脏扩大 第三心音呈奔马律及静脉压增高（16cmH2O ）
