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1、中山大学附属第一医院 牛丽君,小儿术后监护和镇痛,一般处理原则,所有小儿术后均应送入PACU 转运途中 头颈伸展开放气道（平卧/侧卧位） 吸氧并监测SpO2（除外） 假如气道状况不稳定，则不能离开手术室 假如患儿有上呼吸道感染史，则转运途中发生低氧血症的风险明显增高,一般处理原则,在PACU,所有患儿均应通过面罩吸入湿化氧气直到清醒，吸空气可以维持足够的SpO2 如果气道存在可疑问题，麻醉医师不应离开 需要口咽通气管保持呼吸通畅就意味着需要麻醉医生在床旁 小于3个月的患儿，鼻腔受阻可能不能很快的转为经口呼吸，需要鼻咽通气管/口咽通气管 SpO2应当连续监测直至患儿完全清醒离开 苏醒评分和生命体
2、征均应记录在案,PACU麻醉医生的工作,交接：内外科情况；手术并发症及处理；麻醉方式，并发症及处理，抗生素、镇静剂、止痛剂、肌松药及拮抗药的使用时间，剂量；出入量 完成麻醉记录，包括转入PACU时的生命体征 开出PACU医嘱，包括镇痛及止呕医嘱，静脉输液和呼吸治疗医嘱 确定接收护理记录上记录了患儿进入PACU时的生命体征 留在PACU直至患儿可以安全的交给PACU的护士,患儿父母,患儿开始清醒，生命体征平稳，疼痛得到一定的控制，可将父母带到床旁（除外特别焦虑，挑剔的） 减少哭闹、镇静剂的使用 辨别哭闹的原因,氯胺酮麻醉后的复苏,安静、光线较暗的环境，声光的刺激最小 出现精神错乱/幻觉： 咪达唑
3、仑0.05-0.1mg/kg, iv; 地西泮0.1-0.2mg/kg, iv,PACU并发症,喉痉挛 术后喘鸣 躁动 寒战和肌肉强直 恶心呕吐 PACU滞留,喉痉挛,常见于咽喉出血、水肿、分泌物多、上呼吸道感染 处理： 托下颌，面罩正压通气 琥珀胆碱0.2mg/kg Propofol 2-3mg/kg 气管插管 并发症：非心源性肺水肿（正压通气、氧疗、利尿、限液、消泡）,术后喘鸣,常发生于拔管后30-60min 病因： 声门下水肿：内窥镜检查、哮喘、新生儿、导管过大、术中搬动头部 唐氏综合症 处理： 湿化给氧+地塞米松静注 消旋肾上腺素雾化吸入（反跳性肺水肿） 再次插管：小管，可闻及漏气,躁
4、动,最常发生于2-6岁，七氟醚？ 未清醒+不良刺激（疼痛、尿管、鼻腔填塞、约束、与父母分离） 处理：丙泊酚、芬太尼、右美托咪啶、可乐定、NSAIDs 儿童躁动评分量表,寒战和肌肉强直,伴或不伴低体温 增加代谢和氧耗 严重的寒战和肌肉强直可影响手术效果（骨折复位） 处理：曲马多（0.5mg/kg）、哌替啶（0.25mg/kg,iv）、右美托咪啶（0.5ug/kg）,恶心呕吐,手术因素：眼耳鼻喉 药物因素：阿片类、笑气、麻醉气体、新斯的明 其它：脱水,恶心呕吐,预料中的PONV：预防 丙泊酚； 避免使用笑气，避免随意使用阿片类药物； 局部止痛； 大量补液（20-30ml/kg）； 复合止呕（昂丹司
5、琼+地塞米松） 预料之外的PONV： 止呕药 对症处理,恶心呕吐,小儿止吐药剂量,PACU滞留,没有完全清醒或没有完全从麻醉药物的效应中恢复-延长PACU停留时间（至少30min） 5kg，通常要延长PACU停留时间或转入PICU 警惕术后并发症 在PACU停留时间1h，必须做深呼吸和咳嗽的练习，每小时重复 所有患儿均需有麻醉医生签字方可离开PACU 发生麻醉并发症的患儿在离开前需麻醉医生的再次评估,疼痛管理,我们依然对小儿的疼痛治疗不足 疼痛评估（客观、统一、综合） 婴幼儿：生理及行为指标 呼吸急促、心动过速、血压升高 表情、姿势、哭闹 年长儿：视觉模拟评分（8岁） 患儿的自我评估最具价值，
6、有时也很不可靠 青少年心理和情感因素对疼痛反应的影响 超过了低龄的儿童,CRIES评分表 （0-1岁）,婴幼儿疼痛评级表(FLACC等级) （2个月-7岁）,面部表情疼痛分级,婴幼儿（3-7岁）,学龄儿童和青少年,疼痛管理,术后止痛 全身性止痛药 局部或区域镇痛 监测呼吸次数 和血氧饱和度 自控镇痛 护士/家长控制镇痛,全身性止痛药,全身性止痛药的一般剂量,全麻苏醒前即使用首量,对乙酰氨基酚,弱的镇痛和解热药(镇痛剂量退热剂量) 对小手术可提供满意的镇痛和退热 停用镇痛泵后的过渡 对婴幼儿安全 大剂量可致肝衰，每日最大剂量90-100mg/kg 对于衰弱的患儿即使减量，仍可致肝衰，应避免使用
7、不会增加手术出血 大手术后可与阿片类药物联合使用 直肠给药在60-80min内不能达峰浓度，应在诱导后立即给予；手术时间过短不宜直肠给药 对乙酰氨基酚栓不能切开使用（所有的栓剂切开后，会导致药物不能均匀释放）,布洛芬,可致胃肠不适（恶心、呕吐、腹泻） 抗血小板聚集，增加术后出血 不宜用在扁桃体手术的术后镇痛,吗啡,镇静、镇痛、欣快感 持续泵注（严格的监护） 1岁，负荷剂量0.05mg/kg,iv;持续5-15ug/kg/h 1岁，负荷剂量0.1mg/kg,iv;持续10-30ug/kg/h PCA（严格的监护） 5岁， 0.1-0.2mg/kg,iv；直至疼痛缓解，患儿安静 PCA 10ug/
8、kg Locktime 7-10min,不良反应 恶心呕吐：异丙嗪0.25-0.5mg/kg,昂丹司琼0.1mg/kg，纳洛酮0.25ug/kg/h 过度镇静：纳洛酮、复苏囊、氧气 警惕-病房医生在不了解和不知情的情况下追加了止痛药,氢吗啡酮：长效T1/2 =2.5h，药效是吗啡的5-8.5倍，可作为吗啡术后镇痛的备选 氢考酮：最常用的用药方式-口服 曲马多：1-2mg/kg,iv， 对于腺样体、扁桃体术后镇痛效果良好；对于OSA可能特别有用,局部或区域镇痛,强烈提示 外周神经阻滞的并发症 少于轴索阻滞,外周神经阻滞或局部浸润,最大剂量： 单次：布比卡因2mg/kg,罗哌卡因3mg/kg 持续
9、输注：布比卡因0.2mg/kg/h,罗哌卡因0.4mg/kg/h 没有合适的神经阻滞就局部切口浸润,椎管内阻滞,骶管阻滞镇痛适用于腹部、会阴、下肢术后镇痛 胸腰段硬膜外镇痛适用于胸部、腹部、会阴、下肢术后镇痛 婴儿对布比卡因的代谢减慢，输注速度宜慢 小婴儿单次用药比持续用药安全 所有小儿必须持续监护，警惕局麻药中毒等不良反应,硬膜外、骶管阻滞建议剂量,布比卡因,硬膜外、骶管阻滞建议剂量,罗哌卡因,左旋布比卡因,左旋布比卡因加入芬太尼并没有益处,硬膜外、骶管阻滞建议剂量,吗啡单次剂量0.01-0.1mg/kg,0.03mg/kg是最有效、最常用的剂量，更大剂量通常会导致不良反应,硬膜外使用吗啡常见并发症,瘙痒：1-2ug/kg,或1-2ug/kg/h，iv 尿潴留：导尿 恶心呕吐：止呕药、甲氧氯普胺、纳洛酮、东莨菪碱片 呼吸抑制： 不常发生，也可能延迟，发生在硬膜外使用吗啡24h后 嗜睡、呼吸过缓是最可靠的早期征象 麻痹性肠梗阻：少见，但持久,护士节快乐,
