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1、如何发挥临床微生物学 检验结果的作用,浙江省台州医院 余 素 飞,主要内容,一、细菌的基础知识,二、细菌的耐药现状,四、加强与临床的沟通,三、如何提高细菌检出的阳性率,一、细菌的基础知识,引起感染的病原体类别,病毒、亚病毒、朊粒 细菌、放线菌、螺旋体 支原体、衣原体、立克次体 真菌 原虫 其他寄生虫等,上呼吸道栖居的正常菌群,、链球菌 棒状杆菌* 微球菌 拟杆菌 奈瑟菌* 梭杆菌 嗜血杆菌* 厌氧菌 表皮葡萄球菌 注*致病菌除外； 常为社区获得性感染菌,痰及上呼吸道标本中常见病原体,革兰阳性菌 革兰阴性菌 其他病原体 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体
2、 化脓性链球菌 脑膜炎奈瑟菌 假丝酵母菌 厌氧球菌 肺炎克雷伯菌 奋森螺旋体 结核分枝杆菌 其它肠杆菌科细菌 放线菌 假单胞菌属 奴卡菌 嗜肺军团菌 白喉棒杆菌 百日咳鲍特菌 炭疽杆菌 不动杆菌属,尿液中常见病原菌,革兰阳性菌 革兰阴性菌 金黄色葡萄球菌 淋病奈瑟菌 化脓链球菌 变形杆菌 厌氧链球菌 产气肠杆菌 肠球菌 铜绿假单胞菌 腐生葡萄球菌 阴道加德纳菌 结核分枝杆菌 大肠埃希菌 假丝酵母菌 肺炎克雷伯菌 沙门菌 沙雷菌,与生殖器官感染有关的常见微生物,细菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 真菌 白色假丝酵母菌 腐生葡萄球菌 化脓链球菌 热带假丝酵母菌 无乳链球菌 粪肠球菌 球拟酵母菌 尿
3、肠球菌 产气肠球菌 螺旋体 梅毒螺旋体 聚团肠杆菌 阴沟肠杆菌 衣原体 沙眼衣原体等 大肠埃希菌 阴道加德纳菌 支原体 人型支原体 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 解脲支原体等 淋病奈瑟菌 芽孢梭菌属 病毒 HSV1/2 坏死梭杆菌 消化链球菌属 HPV高危型等 消化球菌属 双向类杆菌 原虫 滴虫 普通类杆菌 脆弱类杆 产黑色素类杆菌,体表定植的正常微生物群与临床检出的主要致病菌,1.翁心华等.现代感染病学.上海医科大学出版社.1998年第一版：23-29 2.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,大多数临床检出的主要致病菌同时也是人体体表定植的正常菌群，因此，临
4、床报告的细菌检出 可能包含了人体定植的细菌！,二、细菌的耐药现状,细菌耐药进展,总述细菌产生耐药机制的进展 2.分述G-及G+菌的耐药机制,G-细菌 ESBLs 喹诺酮耐药 Amp C酶 碳青霉烯酶 G+细菌 MRSA VRE PRSP,G-及G+菌的耐药机制,E S B Ls,Ambler结构分类,ESBLs的重要特征,2. 质粒介导、耐药株呈全球流行,1.从简单的-内酰胺酶突变而来,3. ESBLs=多重耐药,喹诺酮耐药基因,ESBLs,四环素耐药基因,氨基糖甙类耐药基因,氯霉素耐药基因,庆大耐药基因,磺胺类耐药基因,Antimicrob Agents Chemother , 2006,5
5、0(11):3861-6.,喹诺酮的作用机制,耐药机制,编码DNA促旋酶gyrA、拓扑异构酶parC的喹诺酮耐药决定区发生基因突变。,qnr(常与ESBLs连锁),氨基糖苷类钝化酶,外排泵,Amp C 酶,AmpC酶,少量抗菌药物（亚胺培南、克拉维酸）可以导致高产AmpC酶 稳定去阻遏加药物选择作用,碳青霉烯酶,碳青霉烯酶,1. 分为天然来源酶和获得性酶; 2. 主要存于非发酵菌，厌氧菌，肠杆菌； 3. 酶活性与金属离子有关； 4. 碳青霉烯不一定是最佳底物,对氨曲南水解能力底，但治疗无效； 5. 常与其他耐药机制共存。,肠杆菌科KPC酶流行的基因型,MRSA,V R E,Nature Rev
6、iews Genetics 4, 432-441 (June 2003),PRSP（青霉素耐药肺链）,耐药机制,1. 青霉素结合蛋白的变异：已经发现肺炎链球菌有五个PBPs高分子质量蛋白，即PBP1a、PBP1b、PBP2x、PBP2a及PBP2b，和一个低分子质量蛋白PBP3。,高水平耐药,低水平耐药,2.-内酰胺酶,三、如何提高细菌检出的阳性率,提 纲,一.标本采集及运送 二.标本检测 三.结果分析,标本采集及运送,基本原则,1.选择正确的解剖部位、合适时间、合乎规程技术，足量采集标本。 2.活组织或针筒抽取是厌氧培养首选采集标本方法， 但绝对不可冷冻，宁可在室温保存。 3.盛标本容器须经
7、灭菌处理，但不得使用消毒剂。 4.每份标本都应该准确、清晰标记患者信息。 5.标本留取完毕，尽快送至实验室（淋球菌、肺炎链球菌、嗜血杆菌培养则需尽快保温送达）。床边接种可提高病原菌的检出率。,尿液标本处理,中段尿采集： 清洁外阴及尿道口周围，自然排尿，让尿流不间 停，截留中段尿。 直接插导管尿标本采集： 一般插入导管后先让尿流弃 15 ml 再留取培养标本。 滞留导管集尿： 滞留导管内会使膀胱带有细菌，尽可能不采用。,无菌注射器抽取尿液Aseptic needle aspiration,下呼吸道（痰液)采集和运送,晨痰的留取（痰液标本的采集以清晨为好）：清洁口腔（避免食物残渣及唾液），然后深呼
8、吸用力自气管深部咳出12 口痰液，直接吐入无菌器皿内，及时送检。病人晨痰留取困难或痰量较少，则留取随机痰，或用453-4%氯化钠雾化吸入留痰。 气管穿刺法：仅用于昏迷患者，标本适用于厌氧培养。 纤维支气管镜抽吸法：此标本适用于厌氧菌的培养，诊断是否由厌氧菌引起的肺脓肿。 漂浮法或浓集法查抗酸杆菌：需留 1224 h 痰液。,咽拭、口腔拭子标本处理, 病人清水嗽口后，由检查者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引，棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，反复擦拭数次，应避免触及舌、口腔粘膜和唾液。 对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可。,伤口、烧伤创面与脓液标本采集运送, 无菌
9、生理盐水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的脓液和分泌物，置无菌试管内送检。 对未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。如做厌氧培养时，请与实验室联系。 大面积烧伤患者的创面分泌物，宜用无菌棉试子取多部位的分泌物送检。,将直肠拭子插入病人直肠深度：约 2.5 cm 。 如果培养目的是肠道致病菌：拭子应该沾有粪便。 如果培养目的是淋球菌：拭子不要沾有粪便。,直肠拭子的采集方法标本采集运送,直肠拭子 Rectal Swab,拭子应该沾有粪便 Should stain with faeces,直肠拭子Sterile swabs,血培养的采集,皮
10、肤消毒：75%酒精擦拭30s以上 1%-2%碘酊作用 30s 75%酒精脱碘。 培养瓶消毒：75%酒精擦拭，作用60s。 静脉穿刺和培养瓶接种：用注射器无菌穿刺取 血，直接注入血培养瓶 （勿换针头）。,采集最佳方案,“How many blood culture sets do I need to draw?” 应该采几份血液标本?,采血份数 NUMBER OF SETS,Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35, 1983,Cockerill, CID 2004,表皮葡萄球菌的临床意义分析
11、,需要抽取多少份血培养样本？,答案: 每位患者采血最少2份，每份包含需氧跟厌氧（小儿除外） 注意：一次穿刺采血，算“一份”。,标本须间隔多久采集?,答案： 1. 每份标本应在5分钟内采集完成,因为体内巨细胞吞噬系统会在15 30分钟内清除掉进入人体内的细菌. 2. 怀疑亚急性心内膜炎患者每间隔一个小时采集一份,共采集3份标本.,我们应该采集多少血液呢?,采血量与检出率的关系,Overall/Mayo,答案: 1、采血量是影响灵敏度最关键因素。 2、一份标本2个瓶子,最少要10ml,最好采20ml,分别注入2个瓶内。2份4个瓶子,最少20ml，最好40ml。 3、婴幼儿1-2ml，儿童3-5ml
12、。,三、血培养样本的运送,注入标本后的血培养瓶应立即送检。常规运送时间2小时。 若天气寒冷应注意保暖。,血液标本采集后不能立即送检怎么办？,血液标本采集后的血培养瓶如果不能及时送检，需室温保存或置35-37孵箱中，切勿冷藏！因为有些苛养菌如肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等遇冷很容易死亡。,如何区分污染？ 感染？ （结合非感染性指标）,检测非培养的感染性指标,WBC计数 各种病原体的抗原或抗体检测 CRP定量 内毒素定量 降钙素原（PCT） 其他,健康人C-反应蛋白浓度分布,正常情况下人血清CRP浓度很低, 3mg/L即表示体内存在潜在炎症,新生儿: 3.2 mg/L (平均 0.32 m
13、g/L) 儿童: 2.2 mg/L (平均 0.16 mg/L) 男性: 5.2 mg/L(平均 0.55 mg/L) 女性: 4.6 mg/L(平均 0.42 mg/L) 孕妇: 20 mg/L,上呼吸道感染时的CRP变化,正常人 普通感冒 急性中耳炎，血培养阳性 急性中耳炎，血培养阴性 非细菌性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎 扁桃体炎 咽炎,下呼吸道感染时的CRP变化,病毒性支气管炎 细菌性支气管炎 病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 粟粒性结核 肺结核 细菌性胸膜炎,部分病毒感染时的CRP变化,流感病毒 A 或 B 无并发症 流感病毒 A 或 B 并发细菌感染 巨细胞病毒感染 单核细胞增多症
14、单核细胞增多症并发细菌感染,内毒素的定量检测,内毒素是革兰阴性细菌细胞壁结构中的类脂多糖体，对宿主具有多种毒害作用。内毒素血症多随病情的恶化而加重，随病情缓解而减轻。 血浆内毒素含量有助于早期判断感染的严重程度，有利于临床合理利用抗菌药物和及时对症处理。CRP可以协助区分细菌和病毒的感染，但CRP不适合作为判断细菌感染患者严重程度的参考指标,李渝，中华医院感染学杂志，2007，17（3）：283-284,肺炎和上呼吸道感者CRP、内毒素水平,李渝，中华医院感染学杂志，2007，17（3）：283-284,PCT在临床细菌性感染中的应用,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断 重症监护室（
15、ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等 儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断 呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理 外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测 血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断 风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断 肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 ,PCT在下呼吸道感染中的使用,0.1,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的 发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休克），呈现由低到高 的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,10例痰液中分离到鲍曼不动杆菌的病人呼吸道感染可能性分析,非培养的感染性指标检测有助于区分定植与感染,四、加强与临床的沟通,临床抗感染治疗与实验室结果
