失眠治疗现状与未来(莱芜)

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1、唐吉友唐吉友 山东省千佛山医院山东省千佛山医院 神经内科神经内科 莱芜莱芜 (2015.10.24)(2015.10.24) 失眠诊断治疗的现状及未来 睡眠障碍：世界性社会问题！ 英国英国 49.721.174 36% 美国美国 234.934.412* 56%* 德国德国 70.586.441 33% 意大利 50.017.532 30% 西班牙 34.531.882 23% 法国法国 49.498.357 34% 日本日本 109.221.888 23% 经济损失高达 300359亿 美元/年 经济损失高达 300350亿 美元/年 失失 眠眠 3亿亿 嗜睡症嗜睡症 100多万多万 睡眠呼

2、吸障碍睡眠呼吸障碍 5000多万多万 失眠原因失眠原因 失眠障碍病例分析失眠障碍病例分析 病例一病例一 患者，女，72岁； 主诉入睡困难、整夜睡眠很少或无眠，很少有相对 正常的睡眠时间3年； 上床闭眼尝试入睡时，仍感觉与清醒状态一样，可 清楚的感知到环境刺激并伴有思考过程，精神处 于过度警觉状态； 白天没有瞌睡，但患者日间功能下降（如头昏、乏 力、萎靡不振）。 失眠障碍的评价失眠障碍的评价 美国国立卫生研究院（美国国立卫生研究院（NIH）建议：）建议： 睡眠史：睡眠障碍的性质、持续时间、严重程度、进 展情况、并发疾病情况及表现形式。 用药史 精神疾病史 体检 PSG检测 【睡眠日记、肢体活动电

3、图等对睡眠障碍的评价非常重要睡眠日记、肢体活动电图等对睡眠障碍的评价非常重要】 一、睡眠质量的评估（自评量表）一、睡眠质量的评估（自评量表） 匹兹堡睡眠质量指数量表匹兹堡睡眠质量指数量表（18分）分） Epworth嗜睡量表嗜睡量表（3分）分） 失眠严重程度指数量表失眠严重程度指数量表 (ISI) （19分）分） 汉密尔顿焦虑汉密尔顿焦虑/抑郁量表抑郁量表（5/3分）分） PSQI评分评分 总分范围总分范围: : 0 02828 07没有临床上显著的失眠症； 814阈下失眠症； 1521临床失眠症（中重度）；2228临床失眠症（重度） 失眠严重程度指数量表失眠严重程度指数量表 (ISI) 编号

4、假定情景打瞌睡的可能性 1坐着阅读书刊时0123 2看电视时0123 3在沉闷公共场所坐着不动时（如剧场或开会）0123 4连续乘坐汽车1小时无间断0123 5条件允许情况下，下午躺下来休息0123 6坐着与人谈话时0123 7未饮酒午餐后安静地坐着0123 8遇到堵车，停车的几分钟0123 0：不会打瞌睡；1：打瞌睡可能性很小；2：打瞌睡可能性中等；3：很有可能打瞌睡 7-8分为平均值，当分值高于9分时，需要进行睡眠相关治疗。 ESS评分评分 二、社会功能和生活质量的评估二、社会功能和生活质量的评估 对白天社会活动的影响(情感、兴趣感、交流、 注意力、认知功能等): 未受影响未受影响； 对体

5、力的影响（主观感觉、身体感觉等）：头头 昏、昏、 乏力感。乏力感。 三、三、PSG 患者的睡眠趋势图 正常成年人睡眠趋势图 诊疗策略诊疗策略 诊断：诊断：矛盾性失眠，亦称主观性失眠 处理：处理： 简易认知-行为治疗（CBT-I）：重点是心理治疗 +睡眠限制（指标：睡眠有效率指标：睡眠有效率）和刺激控制疗 法（努力纠正不良的睡眠习惯）（努力纠正不良的睡眠习惯）； 药物治疗：唑吡坦510mg，按需应用。 病例二病例二 患者，女，60岁； 主诉入睡困难、早醒20余年； 每晚3-4个小时； 白天无瞌睡，情绪急躁、易发火、烦躁，什么也不愿 干， 食欲下降等。 服用安定3-5片，有时10片，持续10多年，

6、疗效差。 失眠障碍的评价失眠障碍的评价 睡眠史：睡眠障碍的性质、持续时间、严重程度、 进展情况、并发疾病情况及表现形式； 用药史：长期服用安定、佳乐定等； 精神疾病史：无； 体检：没有重要的阳性发现； PSG检测。 一、睡眠质量的评估一、睡眠质量的评估 匹兹堡睡眠质量指数量表匹兹堡睡眠质量指数量表: 16分分 失眠严重程度指数量表：失眠严重程度指数量表：19分分 Epworth嗜睡量表嗜睡量表: 0分分 汉密尔顿焦虑汉密尔顿焦虑/抑郁量表抑郁量表:（17/5分分 认知功能检查：认知功能检查：下降下降 日间功能：日间功能：受影响受影响 二、二、PSG EEG 正常成年人睡眠趋势图 患者睡眠趋势图

7、患者睡眠趋势图 诊疗策略诊疗策略 诊断：诊断：1. 失眠障碍 2. 焦虑状态（共病）（共病） 处理：处理： 认知-行为治疗（CBT-I）； 药物治疗：黛力新1片/次，bid (早、中) 美时玉50mg qn 唑吡坦10mg qn 老年男性，离休，从事文字工作熬夜多； 失眠40多年：入睡困难、夜间频繁觉醒，醒后难以入 睡，伴有打鼾，白天有嗜睡症状； 有重要事情时、高兴、生气、问题难以解决等情绪变 化，都会影响睡眠； 每晚睡眠时间在3-4小时之间； 日间工作、生活受影响。 病例三病例三 睡眠史：睡眠障碍的性质、持续时间、严重程度、 进展情况、并发疾病情况及表现形式。 用药史：抗焦虑药、各种催眠药、

8、中药、各种物理 疗法等； 精神疾病史：无 体检：肥胖、心肺功能正常、神经系统无异常； PSG。 失眠障碍的评价失眠障碍的评价 一、睡眠质量的评估一、睡眠质量的评估 匹兹堡睡眠质量指数量表匹兹堡睡眠质量指数量表: 16分分 失眠严重程度指数量表：失眠严重程度指数量表：15分分 Epworth嗜睡量表嗜睡量表: 18分分 汉密尔顿焦虑汉密尔顿焦虑/抑郁量表抑郁量表: 7/0分分 认知功能检查：认知功能检查：减退减退 日间功能：日间功能：受影响受影响 二、二、PSG 睡眠维持障碍和早醒睡眠维持障碍和早醒 AHI: 31.9 次次/小时小时 符合重度符合重度OSAS的诊断的诊断 诊疗策略诊疗策略 诊断

9、：诊断：1. 失眠障碍 2. 睡眠呼吸暂停综合征 处理：处理： CAPA治疗 黛力新2片+赛乐特20 mg/d + 文飞 3mg/晚 治疗半年后，患者嗜睡症状减轻，夜间频繁觉醒， 醒后难以入睡，日间功能减退。 1.睡眠日记睡眠日记 失眠障碍评价失眠障碍评价 (5周周) 2.2.节律体动监测仪节律体动监测仪( (肢体活动电图肢体活动电图) ) 身体活动强度身体活动强度 能量消耗能量消耗 能量代谢率能量代谢率 行走步数行走步数 心率心率 体位体位 环境灯光环境灯光 睡眠潜伏期睡眠潜伏期 入睡后清醒时间入睡后清醒时间 睡眠效率睡眠效率 调整后的治疗方案调整后的治疗方案 处理：处理： CAPA继续治疗

10、；继续治疗； 认知认知-行为治疗（行为治疗（CBT-I）：）：主要是心理治疗， 消除患者对失眠的恐惧以及对睡眠时间和质量 的过分要求； 药物治疗：药物治疗：停用黛力新和赛乐特；改为美时玉 50mg qn，当入睡困难时加用文飞1.5 mg 1.睡眠日记睡眠日记 治疗后睡眠质量评价治疗后睡眠质量评价 2. 肢体活动电图肢体活动电图（节律体动监测仪）（节律体动监测仪） 目前治疗方案目前治疗方案 CAPA治疗 美时玉 50mg/晚 文飞 1.5mg/睡前5 min （间断应用）（间断应用） 失眠失眠 诊断与治疗中存在的问题诊断与治疗中存在的问题 定义：定义：是对睡眠质量的主观体验。如PSQI、ISI

11、以及某些访谈等都是自评量表，在患者判断上 存在偏差。 疾病过程：疾病过程：waxing and waning course。 日间功能的影响：日间功能的影响：与睡眠时间不成比例。 失眠与焦虑失眠与焦虑/抑郁的双向性：抑郁的双向性：更倾向失眠与抑郁 共病存在的诊断。 1. 失眠诊断失眠诊断 失眠障碍特征：失眠障碍特征： 起始失眠 维持失眠 晚期失眠 无恢复性睡眠 认知认知-行为治疗行为治疗 催眠药物治疗：苯催眠药物治疗：苯二氮卓类 非苯二氮卓类 抗焦虑/抑郁药 非典型抗精神类药物 中药等 2. 失眠的治疗失眠的治疗 慢性失眠的形成机制慢性失眠的形成机制 过度觉醒过度觉醒 交感神经过度兴奋交感神经

12、过度兴奋 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺肾上腺 皮质轴过度激活皮质轴过度激活 Orexin Orexin 系统过度激系统过度激 活活(orexin(orexin- -A A升高升高) ) 生理功能失调生理功能失调 海马和扣带回体积缩小海马和扣带回体积缩小 失眠的发生机制失眠的发生机制 失眠阈值失眠阈值 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 正常正常急性失眠急性失眠亚急性失眠亚急性失眠慢性失眠慢性失眠 维持因素维持因素 促发因素促发因素 易感因素易感因素 失眠 内稳态失衡内稳态失衡 卧床时间延长 深睡眠减少 日间困倦疲乏 运动减少 卧床早 起床迟 生物节律改变

13、 认知性 中枢性 生理性 慢性失眠发病因素互为因果，形成恶性循环慢性失眠发病因素互为因果，形成恶性循环 失眠患者久治不愈的原因失眠患者久治不愈的原因 易感因素 促发因素的持续存在 对药物的心理依赖 催眠药物（苯二氮卓类药物）所致的失眠 合并焦虑/抑郁 失眠治疗的未来失眠治疗的未来 催眠药物临床应用的发展 古埃及古埃及 希希 腊腊 1919世纪末世纪末水合氯醛和溴盐取代草药水合氯醛和溴盐取代草药 19041904巴比妥上市巴比妥上市 19601960利眠宁首次应用临床（利眠宁首次应用临床（BDZsBDZs） 1970s1970s苯二氮卓类药物取代巴比妥治苯二氮卓类药物取代巴比妥治 疗失眠疗失眠

14、1990s1990s非苯二氮卓类催眠药物上市非苯二氮卓类催眠药物上市 (Z-drugs)，如唑吡坦、佐匹如唑吡坦、佐匹 克隆、右佐匹克隆。克隆、右佐匹克隆。 2014年8月13日: 由Merck公司开发的 Suvorexant (苏 沃雷生, Belsomra) 新药被美国FDA批准，双受体拮抗剂 的临床应用将迎来慢性失眠药物治疗新时代。 Science , Vol 340 5 APRIL 2013; Drugs, 17 September 2014 OX1R/OX2R 拮抗剂拮抗剂 完美的催眠完美的催眠 ? OX1R/OX2R Orexin 剂量：5mg、10mg 和15mg 主要的不良事件

15、：猝倒事件、 困倦、睡眠相关行为、自杀行为 LC Wakefulness TMN Raphe VLPO GABA LHA/PH Orexin NE Histamine 5-HT Sleep “Flip-flop” of sleep/wake cycle BDZs Z-drugs Suvorexant Orexin受体拮抗剂与苯二氮卓类药物作用机制的比较 Hyperarousal OX1R/OX2R Hyperarousal 1. 非苯二氮卓类催眠药物（Z-drugs） 选择性与GABA苯二氮卓类受体复合体特异性结合； 不影响正常睡眠生理结构，甚至可以纠正失眠患者的 睡眠紊乱结构； 次晨无残留效应，不易产生耐药性和药物依赖性，无 反跳性失眠； 老年失眠患者首选。老年失眠患者首选。 特点： 药物名称药物名称药理特点药理特点起效时间起效时间 (h) 半衰期半衰期 唑吡坦唑吡坦镇静作用强，缩短入睡潜伏期较快2-3小时 10mg/片不影响3、4和REM睡眠。 佐匹克隆佐匹克隆镇静催眠、抗焦虑，用于入睡0.5-2 达峰值3.5-6小时 6mg/片困难和睡眠维持困难。 右旋佐右旋佐睡眠起始困难和难以维持较快6-7小时 匹克隆匹克隆睡眠质量，用于成年和老年 3mg/片失眠患者。有口干、头晕等 扎莱普隆扎莱普隆入睡快，半衰期短，维持1.1 0.9-1.1小时 5,10m