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1、1,紧急非同型血液输注及 辐照血的临床应用,广州血液中心 田兆嵩,2,讲二个问题,一是紧急情况下非同型血液输注策略（主要指ABO血型和RhD血型相容性血液输注）； 二是辐照血的临床应用。,3,紧急情况下的非同型血液输注策略,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础 区分ABO血型的依据是红细胞膜上所含特异性抗原的种类。 红细胞膜上含有A抗原的称为A型； 含有B抗原的称为B型； 同时含有A、B两种抗原的称为AB型； 既无A抗原又无B抗原的称为O型。,4,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础 通常A型血的人血清中含有抗-B； B型血的人血清中含有抗-A； O型血的人血清中含有
2、抗-A和抗-B； 而AB型血的人既无抗-A也无抗-B。,5,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础 当抗原和其对应的抗体相遇时将发生红细胞的凝集反应。 所谓凝集反应是指某一血型的红细胞与其对应的抗体相遇，如A抗原和抗-A相遇时，红细胞彼此聚集在一起，成为一簇簇不规则红细胞团的现象。 一旦发生凝集反应，在补体的参与下可出现红细胞的溶解现象（溶血）。,6,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础 输血的基本原则是保证供者的红细胞不被受血者血浆中的相应抗体所致敏，即供者的红细胞膜上的抗原不与受血者血浆的相应抗体发生凝集反应。 因此输血时，原则上要求ABO
3、同型输注，即只有供受者的ABO血型相同时才能输血。,7,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础 但在无法得到同型血液的时候，可以考虑将O型血输给其他血型的人，而AB型的人可接受其他血型的血液。 这是因为O型红细胞膜上不含A和B抗原，不会被任何血型的血浆中含有的相应抗体所结合而发生凝集反应。,8,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础 O型血人的血浆中的抗-A、抗-B的效价通常较低，如果输入的全血量较小或只输红细胞而不输全血（悬浮红细胞含血浆量很少，而洗涤红细胞几乎不含血浆），进入受血者血液中的抗体，可以被受血者的血浆稀释、冲散或中和，从而达不到产
4、生凝集的浓度，而不发生凝集反应（即不会引起溶血反应）。,9,ABO血型非同型血液输注,ABO血型非同型血液输注的免疫学基础 但是，如果大量、快速地将O型全血或血浆输给其他不同血型的受血者，因为输入血浆中的抗体不能很快被稀释、冲散或中和，或者因献血者的血浆中抗体效价很高，就有可能与受血者红细胞发生凝集反应，从而导致溶血反应的发生。 同样的道理，由于AB型的人血浆中不含抗-A、抗-B，所以可以接受A型、B型和O型的血液。,10,ABO血型非同型血液输注的指征,当患者出现下列情况之一，而ABO同型的血液不能满足临床需求时，为挽救患者的生命，赢得手术及其他治疗的宝贵时间，需要进行ABO血型非同型血液输
5、注： 患者急性失血达到自体血容量40以上； 患者呈现失血性休克状态； 突然发生无法控制的大出血（如肝脾破裂、胸腔大血管破裂等）。,11,ABO非同型红细胞输注的原则,紧急情况下，当没有ABO同型的红细胞可供临床使用时，可以输注ABO非同型的红细胞。 O型红细胞可以输给任何受血者； AB型受血者可接受A型、B型或O型红细胞。 红细胞只要求主侧配血相合，不要求次侧配血相合。 紧急非同型红细胞、血浆和冷沉淀输注原则见表1。,12,表：紧急非ABO同型血液输注原则,13,ABO非同型血浆和冷沉淀的输注原则,在缺乏同型血浆而又需要输注血浆时，可考虑进行ABO不同型但相容性输注。 原则是AB型血浆可以输给
6、任何ABO血型的患者，而B型血浆只能输给B或O型血患者，A型血浆可以输给A型或O型血患者。 具体输注原则，见表1。 ABO非同型的冷沉淀的输注原则可参照不同型血浆的相容性输注原则。,14,ABO非同型血小板的输注原则,血小板最好ABO血型同型输注，因为血小板膜上也有ABO血型系统抗原。 紧急情况下单采血小板可以不同型输注，但最好相容： 即AB型血小板可输给任何受血者； A型血小板可输给A型和O型受血者； B型血小板可输给B型和O型受血者； O型血小板只能输给O型受血者（尤其是新生儿受血者）。,15,ABO非同型血小板的输注原则,不同型血小板输注会使血小板24小时回收率稍有降低。 血小板输注前不
7、必常规配血，只有当血小板中红细胞含量2ml时，才需做交叉配血试验。 对于ABO非同型血液输注者，在输血前要告知患者或家属非同型血液输注的必要性和可能危害，并与患者或家属签订输血治疗同意书。,16,Rh 血型非同型血液输注,现已知Rh血型系统至少有45种不同的抗原，与临床输血密切相关的是C、c、D、E、e 5种抗原。 其中以D抗原的抗原性最强，凡红细胞表面有D抗原的称为Rh阳性，没有D抗原的称为Rh阴性。 这里所说的Rh血型非同型主要是指D抗原的不同。,17,Rh 血型非同型血液输注的免疫学基础,Rh血型系统和ABO血型系统不同，通常在人体内没有天然的抗Rh抗原的抗体。 Rh阴性的人第一次输入R
8、h阳性的血液或妊娠一个Rh阳性胎儿时，由于他们体内通常没有抗Rh血型的抗体，因此不会发生凝集反应或导致胎儿血液中的红细胞发生凝集反应而溶血。 换言之， Rh阴性的人第一次输入Rh阳性的血液不会有溶血反应。妊娠第一个Rh阳性胎儿时也不会患新生儿溶血病。,18,Rh 血型非同型血液输注的免疫学基础,但是输血或妊娠后亚洲人约有70（白种人约23）的个体会产生抗-D，当他（她）们再次接受Rh阳性的血液时就会发生凝集反应，引起红细胞溶解，导致溶血性输血反应； 当她们再次妊娠一个Rh阳性的胎儿时，这些抗-D就会通过胎盘进入胎儿血液循环，使胎儿发生溶血反应，发生新生儿溶血病。,19,Rh血型非同型血液输注的
9、原则,红细胞或全血的输注 在紧急情况下，如果患者为Rh阴性，没有检测到抗-D，男性患者或无生育需求的女性可输Rh阳性血。 若有抗-D产生，只能输Rh阴性血液。 对于有生育需求的女性，包括未成年女性，虽然其体内未检测到抗-D，也应输Rh阴性的血液。,20,Rh血型非同型血液输注的原则,如果一时找不到Rh阴性的血液，不立即输血会危及生命时，可以先输Rh阳性的血液抢救，因为生命权优于生育权，如果连生命都没有了，就谈不上将来生育和输血。,21,Rh血型非同型血液输注的原则,血小板的输注 血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定的量的红细胞，这些红细胞可使患者致敏，故Rh阴性有生育需求的女性，包括未成
10、年女性，应输Rh阴性血小板，只有在紧急情况下才输注Rh阳性血小板。 Rh阴性男性患者或Rh阴性无生育需求的女性患者体内无抗-D时，可输Rh阳性血小板。,22,Rh血型非同型血液输注的原则,血浆输注 由于血浆中无完整的红细胞，只有少量红细胞基质，免疫原性较弱，所以Rh阴性患者需要输注少量的血浆时，可按ABO同型或相容性输注，不考虑Rh血型。 但如果输入大量的Rh阳性血浆，如进行血浆置换时，仍可能产生同种免疫反应，此时对于有生育需求的妇女，需要输注Rh阴性的血浆。 只有在紧急情况下才能输注Rh阳性血浆。,23,Rh血型非同型血液输注的原则,所有Rh非同型血液输注都应该征得患者或家属的书面同意，并在
11、输血治疗同意书上注明可能产生抗-D，将来只能输Rh阴性血液或可能发生流产、死胎或新生儿溶血病，以免引起医疗纠纷。 值得强调的是，配合性输血只是在临床紧急情况下一种抢救患者生命的措施，不能常规使用。,24,RhIG在Rh血型非同型血液输注 中的应用,为了预防Rh血型非同型血液输注产生的同种免疫给患者以后的输血和生育造成的不利影响，可以给患者使用RhIG。 目前在国外已有数种RhIG上市。 遗憾的是我国尚无RhIG制品批准上市。,25,台湾为何不做输血前RhD检测？,黄种人的RhD阴性和白种人的RhD阴性并不完全相同，RhD阴性的黄种人红细胞上带有微弱的RhD抗原，即RhD微弱阳性，称为Del放散
12、型D。 台湾人Del血型占RhD阴性者中的32.6%，香港人占30%。Del在白种人中没有被发现。,台湾为何不做输血前RhD检测？,换言之，中国人约30% RhD阴性实际上是仅见于东方人的RhD阳性（微弱阳性），即Del，所以中国人罕见抗-D。 据台湾调查，病人中带抗-D者为1/5000，献血者中带抗-D者为1/30万。,26,27,台湾为何不做输血前RhD检测？,由抗-D引起的新生儿黄疸较罕见。 国人由来已久的错觉认为Rh(D)阴性母亲的婴儿如果发生黄疸，均以为是抗-D引起的，这给Rh(D)阴性母亲带来很大的心理负担。,台湾为何不做输血前RhD检测？,实际上，国人出现有临床意义的不规则抗体以
13、抗-Mia、抗-E及抗-c最常见。 台湾几乎所有RhD阴性者均不带抗-D，罕见抗-D也就不必做常规的Rh(D)筛检。,28,29,台湾为何不做输血前RhD检测？,不做抗-D筛检是让RhD阴性病人在紧急需要输血时有血可输（输阳性血）。 不筛检就不知道谁是阴性，所以Rh(D)阴性病人照样有血可输，以免坐等阴性血而延误抢救时机。,台湾为何不做输血前RhD检测？,如果Rh(D)阴性的病人产生了抗体，血库做抗体筛选时就会发现，这时再找Rh(D)阴性血就可以了。 这比Rh(D)阴性病人未产生抗-D就开始寻找阴性血的机会要少得多。,30,31,台湾为何不做输血前RhD检测？,抗-D和其他不规则抗体一样，并非
14、比别的抗体更具有危险性。 因为抗-D的输血反应不激活补体，文献中未发现因抗-D的输血反应致死的报告。,台湾为何不做输血前RhD检测？,台湾的做法已获得国际认可，纽约血液中心及英国伦敦大学的专家说：“在台湾不做RhE及c的输血前常规筛检而做RhD的筛检是不合逻辑的作业”。 意思是说：在台湾RhE及c比RhD多见，要么输血前RhE、c及D都筛检，要么都不筛检，单独筛检RhD并不合乎逻辑。,32,33,台湾为何不做输血前RhD检测？,由此可见，在台湾停止做输血前及产妇常规Rh(D)的筛检是符合医学伦理的。 他们认为在献血者中做RhD、E、c、Fya、Jka、Jkb的筛检，以备这些抗原阴性的病人到时有
15、血可输，这是完全必要的。,34,我国对Rh血型输血的有关规定,我国卫生部2000年颁布的临床输血技术规范第十条规定：对于RhD阴性和其他稀有血型患者可采用自体输血、同型输血或配合性输血（即相容性输血）； 第十五条规定：紧急情况下可以不查RhD。,我国对Rh血型输血的有关规定,我国对Rh血型输血的有关规定不失为明智之举。 各级医疗机构如能用好这一政策，将会减少医疗纠纷的发生，即由于坐等阴性血而延误抢救时机，造成患者死亡所引起的医疗纠纷。,35,36,辐照血的临床应用,输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）是一种致命性输血并发症； TA-GVHD是输入含免疫活性淋巴细胞的血液后发生的，病死率高
16、达84%90%； 临床表现缺乏特异性，极易漏诊或误诊； 采用 射线辐照血液是预防本病的唯一可靠方法。,37,TA-GVHD的发病率,发病率报道不一，估计0.01%0.1%，但在高危人群为0.1%1%； 有人统计恶性淋巴瘤发生TA-GVHD为0.1%2.0%； 亦有报告强烈放、化疗患者更易发生TA-GVHD； 近年发现TA-GVHD的发病人群有日益扩大趋势：手术或常规输血的患者也可发生TA-GVHD；,38,TA-GVHD的发病率,一级亲属间输血发生TA-GVHD的危险性比非亲属间输血高1821倍。 我国人口众多，不少医生还喜欢输新鲜血； 献血法提倡家庭互助献血； 对所输血液普遍未经射线辐照处理； 为何我国报道TA-GVHD如此之少？,39,TA-GVHD的发病率,有专家推测有以下几个原因： 临床医生对TA-GVHD认识不足； TA-GVHD的症状易于药物及放、化疗副反应相混淆； TA-GVHD的症状易被原发病所掩盖； TA-GVHD病情严重，进展快，未及时诊断就死亡; 死因往往归咎于原发病或其它并发症。,40,发病机制,TA-GVHD的确切
