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1、国内GERD诊疗现状及进展,吴继敏 二炮总医院 胃食管反流病科,胃食管反流病（GERD）现状,三高三低： 发病率高 就诊率低 误诊率高 认知度低 痛苦程度高 治愈率低,严重影响老百姓健康！,消化科：消化动力学组 食管疾病协作组 胸外科：食管良性疾病学组 普外科 口腔科 耳鼻喉科：咽喉反流 呼吸科 心内科,学科间缺乏足够交流！ 潜在的巨大医疗市场！,GERD涉及多个学科,2013美国ACG胃食管反流病定义,Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920,指胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的
2、一种疾病。,胃内容物,胃酸:胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸 胆汁:十二指肠-胃-食管反流,GERD的发病机制,食管裂孔疝等GERD的病因治疗长期受到忽视,裂孔疝越大，开放下食管括约肌所需胃内压就越小 反流发生所需阈值低, 3 cm, 3 cm,食管裂孔疝在反流中的作用,食管外反流的特殊发病机制,反流机制和反射机制,汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制（Poiseuilles Law）,上食管括约肌（UES）的开放状态决定反流的形式,3“S”现象 喷雾（spraying ）：反流时UES处于接近关闭状态。患者未感觉反流 溢出（spilling）：UES处于
3、半开放状态时，如反酸、反食等 涌出（spurting）：UES处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。,GERD的诊断,胃镜 食管24小时PH监测 24H食管pH联合阻抗监测 无绳pH胶囊监测 DX-pH咽喉反流监测系统 食道钡餐造影 食管静态或动态测压 食管胆汁反流监测 核素(99m锝)胃食管反流检查 酸灌注胸痛诱发试验 PPI诊断性试验,胃镜检查,24 hr 食管pH监测,正常,gerd,阻抗-pH联合监测 监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流,1.pH区分酸碱度，可得到传统pH监测的酸反流各项信息 2.明确为酸反流（pH4）、弱酸反流（pH47）、弱碱反流（p
4、H7）,pH,阻抗,1.反流事件发生次数 2.食团接触通过的时间及反流物的清除时间（即食管廓清能力） 3.记录每一次反流至食管的高度 4.明确反流物的性质，即气体、液体或者气液混合,为临床治疗提供详实依据,阻抗-pH联合监测 监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流,难治性GERD中约有30%-40%的症状是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能够诊断！,酸性反流 非酸性反流,pH阻抗监测,反流 吞咽,数据记录仪,阻抗-pH导管,数据工作站,阻抗-pH导管,pH胶囊无线检测系统,pH胶囊具备96小时超长工作时间，可获得更加准确可靠的临床数据，在准确诊断病情的同时，还能对治疗的疗效进行评估
5、。,96小时工作时间,pH胶囊无线检测系统,96小时超长工作时间既能诊断病情，又能进行疗效评估,pH胶囊无线检测系统,减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症 消除了行动不便和尴尬感 电极定位准确，不移位，降低假阴性率 不影响进食，符合生理状态,高分辨率食管测压（HRM）,食管裂孔疝HRM表现,食管吞钡检查(Esophageal Barium Swallow For Esophagraphy）,弥漫性食管痉挛,食管环,贲门失弛缓症,评估烧心/ 反流,评估吞咽困难（Dysphagia）,GERD治疗目标,胃食管反流病治疗共识意见. 中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-690页
6、,GERD,治疗 方法,药物治疗,内镜治疗,改变生活方式,外科治疗,消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见（2007，西安）,中华消化杂志,2007,27(10):689-690.,难治性GERD：定义,1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354,目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次 or 2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1,PPI治疗 2次/日,12周,GER
7、D症状改善50%,或,8周,治疗后 仍有症状,足以影响生活质量,注：难治性GERD是一种患者驱动的现象（patient-driven phenomenon）1，影响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会/文化背景、伴随疾病2,难治性GERD的常见原因,Current Gastroenterology Reports 2008, 10: 252 257,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,As not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD, t
8、he most important goal of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing symptoms, from those with non-GERD etiologies.,2013 美国GERD指南,不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分这些患者哪些是因持续反流而有症状的患者，哪些是非GERD病因的患者。,2013 美国GERD指南： 首次提出
9、难治性GERD的评估流程,难治性GERD,优化PPI治疗,无反应,排除其他病因,典型症状,上消化道内镜,异常（EoE、EE或其他),针对性治疗,非典型症状,耳鼻喉/呼吸/变态反应科,异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）,针对性治疗,正常,反流监测,监测前评估GERD可能性小的患者,停药反流监测,监测前评估GERD可能性大的患者,用药阻抗pH监测,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,推荐意见（1）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低
10、级别证据,PPI疗效低的因素,剂量 时间 依从性,PPI快代谢 夜间酸突破 过高的酸分泌,合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量PPI治疗,Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27: 893898,76名GERD患者（典型的反流症状、基线24小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查）,pH异常的患者（N=76）,裂孔疝（N=13）,无裂孔疝（N=63）,53.2% pH正常 （N=7）,46.8% pH异常 （N=6）,90.5% pH正常 （N=57）,9.5% pH异常 （N=6）,100% pH正常 （N=6）,100% pH正常 （N=6）
11、,常规剂量PPI，4周,加倍剂量PPI，4周,推荐意见（2）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,低级别证据,所有难治性患者均需行内镜检查！,推荐意见（3）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,推荐意见（4）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,低级别证据,推荐意见（5）,Katz PO, et al. Am J Gastro
12、enterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,中级别证据,强烈推荐,中级别证据,停药监测 vs. 服药监测,停药监测(off-medication),反映未治疗状态下反流情况 阴性：GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找非GERD病因 阳性：提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因,服药监测(on-medication),反映治疗（如PPI）是否足够； 反映症状是否与反流相关 酸反流 非酸反流 无反流,1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut
13、2012;61:1340-1354,注：停药监测应在停用PPI7天以后进行,荟萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用,Boeckxstaens GE. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 334343,21项研究，664名GERD患者（酸反流：pH7）,服用PPI期间,停服PPI期间,PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流,停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流,推荐意见（6）,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,低级别证据,强烈推荐,低级别证据,内镜下治疗
14、,胃镜下微量射频治疗 胃镜下缝合技术 胃镜下注射治疗,内镜下Stretta射频治疗,该法是在胃镜的引导下，将一根射频治疗导管插入食管，应用射频治疗仪多层面多点对胃食管结合部位（贲门）进行烧灼。,Stretta射频治疗仪及射频导管,12/8/2018,MER-200G射频治疗仪,射频治疗导管,柔软的的头端 6mm管径 65cm治疗长度 球囊和球篮 5.5mm长铌钛合金电极 温度和电阻监控 冲洗和吸引系统,射频的温度控制装置,A.射频治疗导管插入到胃食管交界处（贲门）。,B.在齿状线上下每隔0.5cm进行6到10个平面的射频治疗。,C.治疗后胃食管接合部肌层增厚，贲门收紧，抗反流能力增强,射频治疗
15、后贲门正面观,射频治疗后贲门反面观,射频的作用机制,射频烧灼下食管括约肌造成肌层内点状纤维组织增生，广泛微疤痕形成，纤维组织收縮使贲门收紧，顺应性降低，从而减少反流 破坏贲门部位迷走神经末梢，阻断了来自贲门的迷走神经传入旁路不断将信号发射至菱脑导致的一过性LES松弛，进而减少反流 阻断食管外反流的神经反射机制，减少因反流引起的迷走神经反射导致的胸闷、憋气、心慌等食管外症状 降低内脏神经的敏感性，减轻烧心、疼痛等症状。,国外研究和评价,2013年，美国胃肠内镜外科医师学会 (SAGES) 发布了新的临床指南，强力推荐使用 Stretta 射频疗法治疗胃食管反流病(GERD)，认为该法安全有效，是
16、治疗胃食管反流病的颇具价值的微创方法。 30多项同行评审研究都表明了 Stretta 手术的安全性和疗效，其中包括4项充分有力的随机对照研究、一项综合荟萃分析和多项前瞻性临床试验。多项研究还证明了疗效至少维持48个月，显著减少停止了药物的使用，提高了胃食管反流病生活质量和症状得分。 Edward D. Auyang, Patrice Carter, Thomas Rauth, Robert D. Fanelli and the SAGES Guidelines Committee Endoluminal Treatments for Gastroesophageal Reflux Disease (GERD),荟萃分析结果,Perry K, Banerjee A, Melvin S. Radiofrequency Energy Delivery To The Lower Esophageal Sphincter Reduc
