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1、151,第十五章 临终护理,152,课程内容,第一节 概述 第二节 临终关怀 第三节 临终患者及家属的护理 第四节 死亡后护理,153,第一节 概述,一、濒死与死亡的定义 二、死亡的标准 三、死亡过程的分期,154,一 、 濒死与死亡的定义,濒死（dying） 即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。 死亡（death） 传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布莱克（BLACK）法律辞典将死亡定义为：“血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体重要作用的终止。” 死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。,15
2、5,二、 死亡的标准,国外的脑死亡标准： 美国哈佛医学院的标准 WHO建立国际医学科学组织委员会的标准 我国的脑死亡标准（草案）：,156,美国哈佛医学院的标准,1968年，在世界第22次医学大会上，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，提出了新的死亡概念，即死亡是不可逆转的脑死亡，其诊断标准有四点： 无感受性和反应性（unreceptivity and unresponsiticity）对刺激完全无反应即使剧痛刺激也不能引出反应。 无运动、无呼吸（no movements or breathing）观察1小时撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸。 无反射（no reflexts）瞳孔散大、固定，对光
3、反射消失；无吞咽反射；无角膜反射；无咽发射和无跟踺反射。,157,美国哈佛医学院的标准,脑电图消失（E.E.G disappeared） （这四条标准24小时内反复多次检查后结果无明显变化，并应当排除两个例外即体温过低（32.2）和刚服过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的患者等，以上结果才有意义。）,158,WHO,对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动 停止自主呼吸 动脉压下降 脑电图平直,159,我国的脑死亡标准（草案）,20世纪90年代末，组织召开了我国脑死亡标准（草案）专家研讨会，提出了脑死亡的判断标准。脑死亡应该符合以下6个标准： 自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸。由于脑干是心
4、跳呼吸的中枢，脑干死亡以心跳呼吸停止为标准。但脑干死亡后的一段时间里还有微弱的心跳，而呼吸必须用人工维持。 不可逆性深昏迷。无自主性的肌肉活动；对外界刺激毫无反应，但此时脊髓反射仍可存在。,1510,我国的脑死亡标准（草案）,脑干神经反射消失。包括瞳孔对光放射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。 脑电图呈平直线。 脑血液循环完全停止。经过脑血管照影或经颅脑多普勒超声诊断程脑死亡图形。 脑死亡的诊断必须持续12小时以上。如果符合以上各条件标准，而且这种状态经过12小时的反复检查都相同，就可以诊断脑死亡。,1511,三、死亡过程的分期,医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临床死亡期和生物学死亡期
5、。 濒死期（agonal stage） 又称临终期。是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。 临床死亡期（clinical death stage） 临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。,1512,三、死亡过程的分期,生物学死亡期（biological death stage） 是指全身器官，组织，细胞生命活动停止，也称细胞死亡（cellular death），此期从大脑皮层开始，整个中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，并出现不可逆变化，整个机体无任何复苏的可能。随着生物学死亡期的发展，相继出现尸冷、
6、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。 尸冷（algor mortis）是死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐下降称尸冷。,1513,三、死亡过程的分期,尸斑（livor mortis）死亡后由于血液循环停止，由于地心引力的作用，血液向身体的支持部位坠积，皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。 尸僵（rigor mortis）尸体肌肉僵硬，关节固定称为尸僵。 尸体腐败（postmortem decomposition）死亡后机体组织的蛋白质，脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解的过程称为尸体腐败。,1514,第二节 临终关怀,一、临终关怀的概念和意义 二、临终关怀的发展 三、临终关怀的研究对象和内容
7、四、临终关怀的组织和理念,1515,一、临终关怀的概念和意义,临终关怀(hospice care) 又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关怀是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。其目的在于使临终患者的生命质量得以提高，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强。,1516,一、临终关怀的概念和意义,临终关怀的意义 对临终患者的意义 对患者家属的意义 对医学的意义 对社会的意义,1517,二、临终关怀的发展,现代的临终关怀创始于20世纪60
8、年代，创始人是桑德斯（DC Saunders）。1976年桑德斯博士在美国创办“圣克里斯多福临终关怀院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。随后的二十年里，英国的临终关怀机构已发展到273所。 1988年7月，我国天津医学院（现天津医科大学）在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心。中国的临终关怀事业的发展大体经历了三个阶段：,1518,中国临终关怀的发展,1理论引进和研究起步阶段 自1988年5月到1991年3月 2宣传普及和专业培训阶段 3学术研究和临床实践全面发展阶段,1519,三、临终关怀的研究内容,临终关怀的研究内容 临终患者及家属的需求 （1）临终患者的
9、需求 （2）临终患者家属的需求 临终患者的全面照护 临终患者家属的照护 死亡教育 临终关怀的模式 其他,1520,死亡教育,1.死亡教育是探讨生与死的一个教学过程，是运用与死亡有关的医学、护理学、心理学及精神、经济、法律、伦理学等知识对人们进行教育，帮助人们树立正确的生死观、生命价值观、生命伦理观，使受教育者更加珍惜生命、欣赏生命、减少盲目的轻生和不必要的死亡，并正确对待和接受死亡。 2.死亡教育内容包括一切涉及濒死与死亡问题的知识与领域，分为三大类，即死亡的本质、对待濒死和死亡的态度及情绪及对残废与濒死的调适处理。 3.死亡教育的对包括临者及其家属。包括临终患者及其家属。对临终患者进行死亡教
10、育的目的是帮助临终患者突破对死亡的恐惧，学习“准备死亡、面对死亡、接受死亡”。,1521,四、临终关怀的组织和理念,临终关怀的理念 以照料为中心 维护人的尊严和权利 提高临终患者生命质量 接纳死亡，加强死亡教育 整体护理服务,1522,四、临终关怀的组织和理念,临终关怀的组织形式 独立的临终关怀院 医院附设临终关怀病房 居家式临终关怀 癌症患者俱乐部,1523,第三节 临终患者及家属的护理,一、临终患者的生理变化和护理 二、临终患者的心理变化和护理 三、临终家属的护理,1524,一、临终患者的生理变化和护理,临终患者的生理变化 肌肉张力丧失 循环功能衰竭 胃肠道蠕动逐渐 呼吸功能衰竭 知觉改变
11、 意识改变 疼痛,1525,一、临终患者的生理变化和护理,临终患者的身体护理 改善呼吸功能 减轻疼痛 促进患者舒适 加强营养，增进食欲 减轻感知觉改变的影响 观察病情变化,1526,二、临终患者的心理变化及护理,否认期（denial） 病人不接受所面对的死亡，认为“不可能”、“弄错了”。有的病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的！”,1527,二、临终患者的心理变化及护理,愤怒期（anger） 当病情趋于危重，病人否认无法再持续下去时，常表现为生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄,或对医院的制度、治疗等方面
12、表示不满，以弥补内心的不平。,1528,二、临终患者的心理变化及护理,协议期（bargaining） 病人期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。 如有的病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。,1529,二、临终患者的心理变化及护理,忧郁期（depression） 病人已不得不面对所患疾病的现实，身体状况日益恶化，症状愈加明显，因而产生绝望。如有的病人当发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反
13、应，要求与亲朋好友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。,1530,二、临终患者的心理变化及护理,接受期（acceptance） 这是临终的最后阶段。病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度 疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减退，表现平静。如有的病人在一切的努力、挣扎之后变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，喜欢 独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。,1531,二、临终患者的心理变化及护理,临终患者的心理护理否认期（denial） （1）护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要轻易揭露患者的防卫机制，也不要欺骗患者。 （2）注意维持患者适当的希望，应根据患者
14、对其病情的认识程度进行沟通，耐心倾听患者的诉说，在沟通中注意因势利导，循循善诱，实施正确的人生观、死亡观的教育，使患者逐步面对现实。 （3）经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足患者心理方面的需求，使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。,1532,二、临终患者的心理变化及护理,临终患者的心理护理愤怒期（anger） （1）护理人员此期一定要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉，应将患者的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时应注意预防意外事件的发生。 （2）给患者提供表达或发泄内心情感的适宜环境。 （3）做好患者家属和朋友的
15、工作，给予患者关爱、理解、同情和宽容。,1533,二、临终患者的心理变化及护理,临终患者的心理护理协议期（bargaining） （1）护士应积极主动地关心和指导患者，加强护理，尽量满足患者的需要，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦、控制症状。 （2）为了不让患者失望，对于患者提出的各种要求，护士应尽可能地予以答应，以满足患者的心理需求。最重要的还是给予患者更多的关爱。 （3）护理人员应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极教育和引导。,1534,二、临终患者的心理变化及护理,临终患者的心理护理忧郁期（depression） （1）护士应多给予患者同情和照顾、鼓励和支持，使其增强信心。 （
16、2）护士应经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感，如忧伤、哭泣等。 （3）创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。 （4）尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰，安排亲朋好友见面，并尽量让家属多陪伴在其身旁。 （5）密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教育，预防患者的自杀倾向。,1535,二、临终患者的心理变化及护理,临终患者的心理护理接受期（acceptance） （1）护士应积极主动地帮助患者了却未完成的心愿，继续给予关心和支持。 （2）尊重患者，不要强迫与其交谈。 （3）给予临终患者安静、舒适的环境，减少外界干扰。 （4）加强基础护理，使患者平静、安详、有尊严地离开人间。患者，减轻患者的压力。,1536,三、临终患者家属的护理,临终患者家属的心理反应 临终曲线：这个曲线的长短和形式决定临终的历程，根据临终患者的病情有可能很快急转直下，也可能慢慢延
