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1、护理安全事例分析,单国琴,一、医嘱处理错误,一、医嘱处理错误,整改情况,1、带教新同志做到放手不放眼，带教要认真，详细讲解医嘱处理流程。 2、如患者需要续用药物时，通知医生及时开医嘱，输液卡一定要打印，不可手抄，并双人核对。 3、严格执行三查七对制度，输液口袋一定要有加药者和核对者签名。 4、医嘱班班查对，白班核对当天01：00-15 ：00医嘱，小夜班核对白班15：00以后医嘱，大夜班核对小夜班医嘱，规定各班核对医嘱时，一定要打印医嘱记录本，按时打印。 5、严格执行交接班制度。,二、发药错误,事例1、XX护士发放晨间口服药时，在病房外呼喊7床患者姓名取药，此时7床患者不在病房，9床患者家属帮
2、忙带拿，将7床患者口服药放置8床患者床头柜上，结果8床患者将7床患者口服药吞服。 事例2、XX护士发放口服药时，将16床患者的口服药发放给13床患者，13床患者未及时服药，至次日早晨被13床患者家属发现是16床患者的口服药。,整改措施,1、加强低年资人员带教工作严格执行三查七对制度、给药制度。 2、遵医嘱给药，严格查对服药袋和床头牌姓名是否相符，呼唤患者姓名，亲自送至床头，交代服药注意事项。 3、了解患者病情、某些药物服用的特殊要求，所服用药物的作用及不良反应，并观察用药反应。 4、若患者不在病房，暂不发药，放置药物警示牌，并做好交班,三、操作流程错误,事例1、XX护士准备给一位II型呼吸衰竭
3、患者做雾化吸入治疗时，患者刚吃完早饭，要求将雾化药放在床头柜上待会自己做，XX护士答应了他。患者做完雾化吸入后，未及时通知护士，医生查房时发现患者的吸氧流量为4L/min，立即调节氧流量为2L/min 事例2、XX患者便秘，患者家属向值班医生领开塞露，值班医生让护士拿一支开塞露给患者家属，于是患者家属自行给患者使用，结果导致患者肛门出血。,整改措施,1、床位护士在患者入院时一定要交代低流量氧疗对呼吸衰竭治疗的意义，患者不可自行调节吸氧流量。 2、任何护理操作都必须由护士执行，严禁擅自让患者或家属完成，病人提出的要求固然重要，但必须是合理要求方可答应。 3、告知患者雾化吸入治疗结束后及时按呼叫铃
4、，护士应加强巡视病房，及时发现问题并解决。 4、患者不在病房时或因故暂不做雾化治疗时，不可将雾化药物放置患者床头柜上，应将药物带回，待患者回病房后再执行操作。,四、管道脱落,事例1、一位肺部感染、呼吸衰竭患者，经口气管插管固定在位，接呼吸机辅助通气中，时有烦躁不安，给予约束带约束双上肢，大夜班XX护士巡视病房时发现患者自行拔出右侧股静脉置管，立即予局部压迫并汇报值班医生。 事例2、一位COPD的老年患者，既往有血管性痴呆史八年，入院后进食少，遵医嘱予鼻饲流质饮食，次日夜里患者自行拔出胃管。第二日晨又重新置入胃管，并给予约束带约束双上肢，加强巡视。,整改措施,1、认真做好管道护理，加强学习预防管
5、道脱落的应对措施。 2、对于置管病人一定要床旁重点交接，记录置管刻度。 3、对于意识不清的患者要加强防范，给予约束带约束，预防意外拔管。 4、向患者及家属宣教管道注意事项，使之配合护理。,五、意外事件（跌倒、走失、压疮）,事例1、XX患者晨抽完血外出就餐，行至电梯口时不慎跌倒，科内XX护士上班时发现患者坐在电梯口，立即通知医生并查看生命体征，患者诉右侧膝关节疼痛，床旁DR示：右侧髌骨骨折，给予支架外固定，观察病情并安抚家属情绪。,整改措施,1、新入院患者床位护士应详细讲解入院告知，住院患者禁止外出，建立入院评估单，对有跌倒风险的患者加强安全教育，床头放有防坠床、防跌倒警示牌，并要求签字。 2、
6、发现患者自行外出，及时劝阻，告知床位医生，并与家属沟通。 3、患者住院期间必须要有家属陪同，老人及行动不便等有跌倒风险的患者下床活动时要注意安全，穿尺码合适的衣裤和有防滑底的鞋子。 4、督促工友及时打扫地面，保持地面清洁、干燥，保持走道通畅并于醒目位置摆放防滑警示牌。,五、意外事件（跌倒、走失、压疮）,事例2、XX患者于13：45走出病房，14：10XX护士查看病房时，发现患者不在病房，此时患者女儿仍躺在陪护椅上熟睡中，立即叫醒患者家属，患者女儿诉患者有老年痴呆症状并且身上带有一万块现金，该护士立即汇报护士长和科主任，安排查找，于16：23找回患者，测量生命体征平稳。,整改措施,1.新入院患者
7、床位护士及时评估患者走失的风险因素，如年龄、精神状态、疾病，自我管理能力，药物使用情况及既往有无走失史等。、 2、特殊患者做好护患沟通，安排24小时陪护，家属要签字，并在床头悬挂放走失警示牌。 3、指导家属给患者佩戴胸牌（注有家庭地址和联系电话）。,五、意外事件（跌倒、走失、压疮）,事例3、患者因“全是乏力五天，加重伴排尿困难”收住入院，53岁，神志清楚。次日晨床边交班护士长查看患者皮肤情况，发现骶尾部有一86cm II期压疮，基底部颜色为红色，有少量血性渗液，左踝部有一31cmII期压疮。立即汇报床位医生并与家属沟通，给予创面处理，上报科长。,整改措施,1、新入科患者，床位护士应建立入院患者评估单，及时评估Braden分值。 2、床位护士应结合患者的年龄和病情进行评估，对于不能行走、水肿、强迫体位、大小便失禁等压疮高危患者，及时查看患者的全身皮肤情况，建立压疮监控记录单并采取相应的护理措施预防压疮。 3、对于转入的患者一定要与转出科室的护士床旁交接患者病情和皮肤情况，并签字。 4、住院期间若患者发生病情变化，当班护士应及时进行压疮风险评估，班班交接患者的皮肤情况。,
