乳腺癌放射治疗指南之演变与解读

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1、乳腺癌放射治疗指南之演变及解读乳腺癌放射治疗指南之演变及解读 陈佳艺陈佳艺 交通大学医学院附属瑞金交通大学医学院附属瑞金医院医院 2016-11-26 1 20112016 NCCN指南指南变迁：保乳术后变迁：保乳术后 成熟部分：成熟部分： 全乳放疗全乳放疗+ +瘤床加量瘤床加量 可能减免术后放疗的老年患者可能减免术后放疗的老年患者 变迁部分变迁部分 全乳大分割全乳大分割 未明确部分未明确部分 部分乳腺短程照射部分乳腺短程照射 包含区域淋巴结照射的大分割治疗包含区域淋巴结照射的大分割治疗 2 3 保乳治疗的前瞻性保乳治疗的前瞻性III期研究期研究 TrialNo. 年限年限/ FU years

2、 T max切缘切缘N+% 局部复发局部复发% 保乳保乳乳房切除乳房切除p 米兰米兰期期7011973-80 /202cm-25.88.82.30.01 IGR1791972-80 /152cm-32.4914NS NSABP-B0612191976-84 /204cm-371410NS NCI2371979-87 /185cm+40.52200.001 EORTC9021980-86 /155cm+4320120.01 DBCG9051983-89 /205cm-354.66.5NS # # 对照组除米兰对照组除米兰期为根治术外均为改良根治术，研究组除米兰期为根治术外均为改良根治术，研究组除

3、米兰期为象限切除外均为肿块切除术期为象限切除外均为肿块切除术 4 EBCTCG2005 单纯保乳手术单纯保乳手术 VS 术后全乳放疗术后全乳放疗 4 : 1 5 瘤床加量对局部控制的意义瘤床加量对局部控制的意义 作者作者病例数病例数全乳剂量全乳剂量BOOST 局部复发率局部复发率(%)随访随访(年年) Bartelink 2657 50Gy/25Fx /10.2 10 2661 16Gy/8Fx6.2 Romestaing 503 50Gy/20Fx /4.5 3.3 521 10Gy/4Fx3.6 Polgar 103 50Gy/25Fx /15.5 5.3 104 16Gy/8Fx6.7

4、Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007. 25(22): 3259-65. Romestaing Pet al. J Clin Oncol. 1997. 15(3): 963-8. Polgar Cet al. Strahlenther Onkol. 2002. 178(11): 615-23 保乳术后全乳照射和瘤床加量保乳术后全乳照射和瘤床加量 6 保保乳术后全乳照射和瘤床加量乳术后全乳照射和瘤床加量 7 老年患者老年患者BCTRT Trial Inclusion criteria F-U Y Baseline therapy Local control

5、 RT Local control No RT Canadian 50Y, HR+, T1-2, cN0 5TAM0.6% 7.7% CALGB70Y, HR+, T1-2, cN0 5TAM1%4% 10.52%9% PRIME II65Y, HR+, T3cm, PN0, grade I-II 5Any endocrine therapy 1.3%4.1% 8 谁可以减免放疗？谁可以减免放疗？ 9 Breast irradiation may be omitted in patients 70 y of age with estrogen-receptor positive, clinic

6、ally node- negative, T1 tumors who receive adjuvant endocrine therapy - CALGB的入组条件的入组条件 10 全乳大分割基石研究：全乳大分割基石研究：Canadian Trial 每周照射次数由每周照射次数由5次减少为次减少为 3次次 2.66Gy16F vs 2Gy25F 没有瘤床没有瘤床boost 美容效果没有明显差异美容效果没有明显差异 T1-2，N0 N ENGL J MED 362;6:513-520,2010 7.5% 7.4% Including non- invasive R UK START A 研究设计

7、研究设计 2236，pT1-3a pN0-1 M0 BCT（1055） or mastectomy 50Gy/25F/5W, 74941.6Gy/13F/5W,75039Gy/13F/5W, 737 2Gy3.2Gy3Gy3.3Gy from RMH 疗程均为疗程均为5周，分次剂量和总剂量逐渐减少周，分次剂量和总剂量逐渐减少 局部控制和乳房外形分别的局部控制和乳房外形分别的/值值 局部控制局部控制 /=4.8Gy 乳房外形乳房外形 /=3.1Gy 2215，pT1-3a pN0-1 M0 BCT（2038） or mastectomy 50Gy/25F/5W, 1105 UK START B

8、研究设计研究设计 40Gy/15F/3W, 1100 2Gy 2.67Gy 16F from Canadian trial 2.67 Gy15F 总剂量减少总剂量减少2.67Gy，疗程为，疗程为3周周 START B 局部控制结果局部控制结果 14 START B 中位随访中位随访9.9年年 5.5% vs 4.3% 大分割指南推荐方案演变大分割指南推荐方案演变 15 全乳全乳45-50Gy, 1.8-2.0Gy/次次 42.5Gy, 2.66Gy/次，次，16次次 全乳全乳45-50Gy, 1.8-2.0Gy/次次 40-42.5Gy, 2.66Gy/次，次，15-16次次 Shorter

9、course is preferred 16 部分乳腺短程照射部分乳腺短程照射 Accelerated Partial Breast Irradiation, APBI 即在低危患者中采用单纯照射肿瘤床及即在低危患者中采用单纯照射肿瘤床及 周围一定范围的正常乳腺组织来替代传周围一定范围的正常乳腺组织来替代传 统的全乳照射方法，从而在不影响局部统的全乳照射方法，从而在不影响局部 控制率的前提下达到显着降低正常组织控制率的前提下达到显着降低正常组织 损伤并大幅缩短疗程的方法损伤并大幅缩短疗程的方法(5-6.5周下周下 降至降至1周左右周左右) Semin Radiat Oncol. 2005. 1

10、5(2): 69-75 17 GEC-ESTROASTRO 1.Age 50yr 60yr 2. Tumor size 3cm 2cm 3. T stagepT12T1 4. Margins 2mm 2mm 5. GradeAnyAny 6. LVSINot allowedNot allowed 7. ER statusNot allowedPositive 9. MultifocalityUnifocalC. unif with total size 2.0 cm 10. HistologyIDC, mucinous, tubular medullary colloid IDC or oth

11、er favorable 11. Pure DCISNot allowedNot allowed 12. EICNot allowedNot allowed 13. Asso LCISAllowedAllowed 14. N stageAnypN0 (i-, i+) 15. Nodal TxpN0 SLNB /ALNDSLNB or ALND 16.NACTNot allowedNot allowed 绝经前早期乳腺癌亚临床病灶特点绝经前早期乳腺癌亚临床病灶特点 APBI, 不同技术比较不同技术比较 技术技术剂量梯度剂量梯度体积剂量体积剂量评估评估处方剂量点处方剂量点 外照射外照射*可行可行靶

12、区体积内靶区体积内 多排插植近距离治多排插植近距离治 疗疗 *可行可行在插植平面内或之在插植平面内或之 间间 水囊导管近距离治水囊导管近距离治 疗疗 *可行可行水囊表面下水囊表面下1cm 术中电子线术中电子线*不可行不可行90%等剂量曲线等剂量曲线 术中低能术中低能X线线*不可行不可行瘤床表面瘤床表面 19 保乳术后放射治疗指南稳定部分保乳术后放射治疗指南稳定部分 1.全乳放疗及瘤床加量始终是指南全乳放疗及瘤床加量始终是指南I类推荐类推荐 2. 单纯全乳可以接受单纯全乳可以接受45-50Gy的的5周方案或周方案或2.6615或或16次的次的 大分割方案大分割方案 3. 区域淋巴结照射没有大分割

13、的推荐区域淋巴结照射没有大分割的推荐 4. 部分乳腺短程照射没有重大更新，在部分乳腺短程照射没有重大更新，在RTOG 0413结果之结果之 前，仍然推荐前，仍然推荐2009年出台的年出台的ASTRO“低危”标准“低危”标准 20 20112016 NCCN指南变迁指南变迁：区域淋巴：区域淋巴 结照射结照射 PMRT总体结果总体结果 在局部（乳房在局部（乳房/胸壁）照射基础上单独评价区域淋巴胸壁）照射基础上单独评价区域淋巴 结照射的研究结照射的研究 在局部照射基础上单独评价内乳淋巴结照射的研究在局部照射基础上单独评价内乳淋巴结照射的研究 21 腋淋巴结腋淋巴结4+患者的术后放疗患者的术后放疗 2

14、2EBCTCG 2014 Trials of RT after mastectomy and ALND RT: significant benefit 腋淋巴结腋淋巴结1 1- -3+3+患者的术后放疗患者的术后放疗 Trials of RT after mastectomy and ALND RT: significant benefit 1.5B : 1C4A : 1C 乳房乳房/ /胸壁基础上区域淋巴结照射的研究胸壁基础上区域淋巴结照射的研究 French TrialEORTC22922/10925MA.20 入组年限入组年限1991-19971996-20042000-2007 样本量

15、样本量133440041832 主要入组标准主要入组标准N+或内侧或内侧/中央区中央区N+或内侧或内侧/中央区中央区N+或高危或高危N0 N0 比例比例40%44.4%9.7% 中位年龄中位年龄575454 手术类型手术类型乳房切除乳房切除76.1%保乳保乳保乳保乳 化疗化疗%618591 ER/PR-71625 HR不详比例不详比例%40%16%不详不详 乳房乳房/胸壁剂量胸壁剂量入组中心决定入组中心决定50Gy/25F50Gy/25F 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结研究组和对照组研究组和对照组 45Gy/25F 研究组研究组50Gy/25F研究组研究组45Gy/25F 内乳淋巴结内乳淋巴结研究组

16、研究组45Gy/25F研究组研究组50Gy/25F研究组研究组45Gy/25F 25 MA 20 高危定义：高危定义：T5cm，或，或T2cm，同时，同时96% 单边单边Log-rank；p=0.05，power=80 需要需要52个事件个事件 次要研究终点：次要研究终点： 疗效：疗效：OS，DFS 安全性：肩关节功能，淋巴结水肿情况，安全性：肩关节功能，淋巴结水肿情况，Qol Emiel J. Rutgers, et al. 2013 ASCO Abstract LAB1001. AxRT 开始时间开始时间前哨淋巴结活检后前哨淋巴结活检后 12周周 程度：水平程度：水平I+II+III+内侧内侧SC 剂量剂量 T2cm，nodes analyzed 10 and one of these: ER-, Gr