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1、外科手术VTE的预防与治疗进展,上海交通大学医学院附属仁济医院 血管外科 黄晓钟,我国的前国防部长、开国大将 罗瑞卿，1978年，在德国行“人工髋关节置换手术”，术后死于术后肺栓塞,血栓猛于虎！,2009年11月比利时亚历山大亲王，死于肺栓塞,2009年8月 韩国前总统金大中，死于肺栓塞。,2010年2月，我国优秀的八一女蓝队员王凡 25岁，死于肺栓塞。,静脉血栓栓塞症的概念,静脉血栓栓塞症（VTE）： 是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。 VTE包括： 深静脉血栓形成（DVT） 肺栓塞（PE）,DVT和PE也可理解为： 一种疾病的两个阶段,肺栓塞,深静脉血栓形成,DVT发病与
2、后果,肺动脉栓塞,深静脉血栓后遗症,VTE发病率高,世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1 美国：每年导致约 300,000 例死亡 2 欧盟：每年超过100 万症状性VTE 3 中国： 高危人群DVT发病率高,Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S. Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391. Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764. 孙葵葵, 等. 中华医学杂志 2004;84:637-641. 李小鹰,
3、 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138. 余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48. 中国血管外科杂志(电子版). 2013;5(1):62-64,仅供内部培训使用,296,370 患者死亡/年,死亡人数多,流行病学显示：VTE高死亡率,因VTE相关疾病死亡,美国 1,欧洲*2,370,012 患者死亡/年,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost 2007;98:756764.,* 欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6
4、个国家,【 我国VTE流行病学情况 】,我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据 国家 “肺栓塞早期诊断与防治的研究”专题，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.67%、5%、2.83%和1.92% 阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11% 国内一项以内科住院患者为调查对象的研究显示，患者90 d内VTE发病率为9.7 首都医科大学附属朝阳医院1996年以前每年诊断PE 35例，2002年以后每年诊断PE均200例,中华医学杂志 2002年 12月25日第82卷 第24期,DVT的症状和体征
5、“隐匿性”,只有大约28%的DVT表现出症状或体征1 近50%的有症状DVT患者伴有无症状的PE1,DVT患者症状无特异性，患侧小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉： 肿胀感 触觉异常 疼痛2,DVT的临床表现包括： 单侧水肿 皮肤发红 皮肤温热 压痛 栓塞的静脉绳索样硬化 “Homans征”(足背屈时小腿疼痛)2,单侧水肿 典型症状,1.Kruit W H, et al.J Inter Med 1991; 230:333339. 2.Field J M, et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008) 649-683,DVT: 经常得不到及时诊断 绝大多数病人的深静
6、脉血栓没有临床表现 ，多数病例得不到及时诊断.如果仅根据临床症状体征进行诊断：,所有致死性PE病例在死亡 前得到诊断的不足50 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,怀疑DVT
7、的病例用客观检查得到证实的比例30%,“血栓一旦形成， 往往造成严重后果。” 关 注 预 防 胜 于 治 疗, VTE 特性：发病“隐匿性”，后果“高死亡率”,掌握与VTE有关的危险因素，是决定预防措施的前提,中国血管外科杂志(电子版). 2013;5(1):62-64.,获得性危险因素,外科手术和严重创伤： 脊髓损伤；髋、膝关节骨折或关节置换术；泌尿外科、神经外科、骨科和妇产科手术等 内科疾病和恶性肿瘤： 急性心肌梗死；脑卒中；充血性心力衰竭；急性呼吸窘迫综合征；肾病综合征；系统性红斑狼疮；抗磷脂综合征；恶性肿瘤等 其他：妊娠、分娩等,部分病因仍然未明。临床上若没有发现明确的遗传或获得性危险
8、因素,有学者称之为特发性VTE。,Rogers 评分,美国外科医师学会，20022004年间一项前瞻性研究 181,907名患者，1,162例发生VTE（0.63%） 发生VTE的患者30天死亡率11.9% (未发生者2.54%),Rogers et al Venous Thromboembolic Events after General and Vascular Surgery J Am Coll Surg 2007,This article is part of a group of articles from the Patient Safety in Surgery Study, a
9、 demonstration project between the Department of Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program and the American College of Surgeons,临床可能性,1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Thromb Haemost. 2000;83(3):416-420. 2. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Ann Intern Med. 1998
10、;129(12):997-1005. 3. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Lancet. 1997;350(9094):1795-1798.,Wells评分评估DVT、PE的发生风险,临床可能性,Caprini 评分,2005年，Pr. Joseph A Caprini 发表了一个细致的风险评估模型并在2009年进行了更新: 识别出个体患者的风险因素 目标 = 个体化预防 The University of Michigan Health System验证并采用了这套风险评估模型，对患者进行个体化VTE预防,个体化评估VTE危险分层,【骨科
11、/外科手术和创伤是VTE的强危险因素】,Circulation. 2003;107 I-9 I-16.,【骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率】,2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,骨科大手术特指人工全髋关节置换术(total hip replacement，THR)、人工全膝关节置换术(total knee replacement，TKR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery，HFS) 深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，是两种静脉血栓栓塞症类型。
12、,【骨科手术静脉血栓栓塞症的危险分级】,2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,注：危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 中国实用外科杂志. 2013;33(11):946-948.,【外科住院病人VTE风险评估】,注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人VTE 风险（如75 岁的恶性肿瘤病人，其caprini 评分为5 分）,外科围手术期VTE的预防： 根据危险因素等级决定预防策略,预防： ACCP9 外科患者 预防策略,普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院； 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有
13、VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,2016年ACCP10指南的发表， 为VTE规范治疗提供了更好的临床指导,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(1) 】,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(2) 】,CHEST. 2016;149(2):31
14、5-352.,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(3) 】,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(4) 】,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(5) 】,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(6) 】,VTE的预防方法,物理方法 梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置（IPC） 足底静脉泵（VFP） 药物预防 低剂量普通肝素 低分子肝素（LMWH） 磺达肝癸钠 维生素K拮抗
15、剂等 联合预防 单一药物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCS GCS+IPC,29,30,外科围手术期VTE的特点：手术相关性，当日血栓形成,Nicolaides血栓病理45%的血栓发生在手术当日。6,DVT发生%,术日 1+2 3+4 5+6 7+8 9 天 数,外科围手术期VTE的特点：DVT的风险时段性，手术相关,机械预防有效,DVT风险程度,时间（小时）,手术,PACU,住院,出院,家,0-2 2-29 29-72 72+,外科围手术期VTE的特点：发生延迟性,Leme LE, Sguizzatto GT. Rev Bras Ortop. 2012;47(6) 685-693,手术
16、后周数,相对危险度(95CI),无手术时间相对危险度=1,肺栓塞 静脉血栓,随着时间推移肺栓塞和深静脉血栓形成的相对风险,外科围手术期物理方法对VTE的防治,物理方法,“45%的血栓发生在手术当日，机械预防方法可以立刻起效，但肝素的推荐使用时间为术后24小时以后。” “使用机械方法的近端DVT发生率与使用法华林和低分子肝素一样低。” “因为物理预防几无出血副作用，所以比华法林和低分子肝素要安全。而华法林和低分子肝素在全髋手术后出血并发症的发生率为1.5到4% 。”,34,间断充气加压(IPC)： SCD express感应压力系统,35,根据Nicolaides研究，采用多腔充气腿套（可使血流速度增加240%）时最佳的压力梯度是：踝部 45mmHg；小腿 40 mmHg；大腿30 mmHg。,【 SCD* 连续加压泵 】,SCD*泵能产生波浪般的“挤奶动作”，使血液流速达到最快，将血管内的血液几乎完全排空 。,均匀加压,使用 S
