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1、1,第一节 脊神经 spinal nerve,Chapter 18 周围神经系统 peripheral nerveous system,神经系统Nervous system,Department of Anatomy Qiqihar medical university,2,本章基本要求 掌握：掌握颈丛的组成、位置。颈丛皮支的名称、浅出部位。膈神经的行径。臂丛的组成、位置、分支。肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经的分支和分布、损伤后的主要表现。胸神经的节段性分布 。腰丛的组成、位置、主要分支及分布。股神经的分支和分布。骶丛的组成、位置及主要分支。坐骨神经的行径、分支(胫神经和腓总神经)
2、及分布、损伤后的临床表现。 了解：腓浅神经和腓深神经的分布概况；脊神经后支的分布概况；膈神经的肌支；腋神经的行程；髂腹下神经、髂腹股沟神经行程分布概况；股神经损伤后的表现；阴部神经的行程和分布概况。,3,周围神 经系统,神经系统,中枢神 经系统,端脑 间脑 小脑 中脑 脑桥 延髓,脑神经 脊神经,躯体N 内脏N,内脏运动N 内脏感觉N,神经系统的区分,脑,脊髓,躯体运动N 躯体感觉N,按部位,4,概述,一、神经节,感觉性神经节,5,内脏运动性神经节,6,7,二、神经,8,周围神经的结构,神经外膜,神经束膜,神经内膜,9,周围神经的血管,1. 外来系统-与神经纤维平行血管网,2. 内在系统-神经
3、内膜内的血管网,10,周围神经损伤与再生,骨骼肌,神经纤维,胞体,11,神经干细胞移植,神经干细胞（neural stem cells，NSCs）是指来源于神经组织或能分化为神经组织，具有自我更新能力和多向分化潜能的一类细胞。近年来，神经干细胞研究成为治疗神经退行性疾病和中枢神经系统损伤的热点。移植入宿主体内的神经干细胞能够向神经系统病变部位趋行、聚集，并能够存活、增殖、分化为神经元和/或胶质细胞，从而促进宿主缺失功能的部分恢复。 移植途径主要包括局部注射移植、经脑脊液注射移植、经血液循环注射移植 。 2005年5月北京海军总医院儿科成功进行了世界首例新生儿缺氧缺血性脑病、早期脑瘫患儿神经干细
4、胞移植，取得了较好的效果。 神经干细胞的发现是神经系统疾病治疗的一个里程碑，大部分神经缺损是由于疾病或损伤而使神经系统中的某些类型细胞的数目减少所致，而这些细胞又不能自我修复，如神经退行性疾病(帕金森病)和脱髓鞘疾病。由于神经干细胞特有的生物学特性是既在体外的可持续增殖，又具有多分化的潜能，给人类多年来一直未能解决的使损伤或病变的中枢神经组织恢复相应功能的治疗难题提供了可能的途径。,12,第一节 脊神经 spinal nerve,神经纤维,运动神 经纤维,感觉神 经纤维,内脏运动纤维,躯体运动纤维,内脏感觉纤维,躯体感觉纤维,前根,后根,共31对,8对颈神经,12对胸神经,5对腰神经,5对骶神
5、经,1对尾神经,（一）组成,13,14,15,（二）脊神经穿出椎间孔的部位,C1枕骨与寰椎间,C27同序椎骨上方,C8以下同序椎骨下方,S5Co1 骶管裂孔,（三）脊神经干的分支,分支,脊膜支,椎管,脊髓被膜、韧带,交通支,白交通支,灰交通支,内脏、腺体、立毛肌,后支,躯干后部深层肌、皮肤,前支,胸神经：,节段性分布,颈丛：,C1C4,腰丛：,T12一部分，L13，L4一部分,骶丛：,腰骶干：,L4一部分，L5,S15，Co1,臂丛：,C5 C8、T1 大部分,16,脊神经前支 的组成,颈丛,臂丛,腰丛,骶、尾丛,胸神经前支,脊神经前支,17,一、颈丛cervical plexus,（一）组成
6、和位置,C14的前支,（二）分支： 1、皮支：枕小神经 耳大神经 颈横神经 锁骨上神经,18,1.皮支 (只含感觉纤维),19,损伤表现： 同侧膈肌瘫痪，腹式呼 吸减弱或消失， 甚至有 窒息感，受刺激可发生膈逆。,感觉纤维：分布于胸膜、心包、膈下面腹膜，右膈神经还发支到肝、胆囊、肝外胆道。,是混合性神经 运动纤维：支配膈肌,2、膈神经phrenic nerve：,20,颈 襻,21,枕下神经 枕大神经 第3枕神经,颈丛后支,22,案例,.患者，女性，银行职员，近月来感到右侧手指麻木、异样感，中指为重；腕部不适，出现肿胀并逐渐加重就诊，发现患者右拇、示、中指不能屈曲，拇指不能对掌，握持无力。大鱼
7、际开始萎缩，手掌平坦；手掌桡侧半和指掌面及此三个半手指的中节、远节背侧面的皮肤感觉减弱。诊断为腕管综合征。 .患者，男性，秋收时造成左肘关节后内侧割伤；经当地简单缝合后出现以下症状：左侧屈腕力弱，无名指和小指末节不能屈、不能屈掌指关节和伸指间关节，拇指不能内收，各指的内收与外展运动丧失。小鱼际肌肉萎缩使小鱼际平坦，骨间肌萎缩，掌骨间呈现深沟。由于掌指关节过伸，第、指的近侧指间关节弯曲，而表现为“爪形手”；感觉障碍以手内侧缘为主，尤其是小鱼际和小指感觉丧失。 .患者，男性，三个月前右下肢胫腓骨骨折，一直使用腋杖，近日出现以下症状：臂不能外展，臂外旋力弱，不能做梳头、戴帽等动作；右肩部出现皮肤感觉
8、障碍；肩峰突出，肩部失去圆隆形外观，呈“方肩”。 .患者，男性，左上肢外伤，X光摄片发现肱骨干中、下13处骨折，经石膏固定保守治疗后患者出现不能伸腕和伸指，旋后困难，提起前臂时呈 “垂腕 ”症；前臂背侧及手背面桡侧半尤其是“虎口 ”区皮肤感觉障碍最为明显。 问题： 以上案例出现的症状主要是损伤了哪些结构？为什么？,23,二、臂丛brachial plexus,（一）组成和位置,C5根 C6根,上干,前股,C7根,中干,外侧束,后股,C8根 T1根,下干,后束,前股,内侧束,斜角肌间隙,锁骨后方,24,上干,中干,下干,前股,后股,外侧束,内侧束,后侧束,C5,C8,T1,C6,C7,25,（二
9、）主要分支,26,锁骨上分支： 胸长神经 肩胛背神经 肩胛上神经,27,锁骨下分支： 1)肌皮神经 2)正中神经 3)尺神经 4)桡神经 5)腋神经 6) 胸背神经,28,7）肩胛下神经 8）胸内侧神经 9）胸外侧神经 10）臂内侧皮神经 11）前臂内侧皮神经,29,1、腋神经axillary nerve,臂丛后束,腋神经,四边孔,三角肌,肌支：,三角肌、小圆肌,皮支：,肩和臂外侧皮肤,损伤：,肩不能外展（肩部骨突起，三角肌区皮肤感觉障碍）,30,2、肌皮神经musculocutaneous nerve,外侧束,肌皮神经,穿过喙肱肌,支配臂肌前群,前臂外侧皮神经,（支配前臂外侧皮肤）,31,3
10、、正中神经median nerve,（1）组成和位置,内侧束,内侧根,外侧束,外侧根,正中神经,伴肱动脉,穿旋前圆肌,经浅、深屈肌之间,行于桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间,经过腕管,手掌,1）肌支：,前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、 指深 屈肌尺侧半除外）,鱼际肌（拇收肌除外）,1、2蚓状肌,2）皮支：,掌心、鱼际、桡侧三个半手指的掌面及其中、远节手指的背面,（2）分支分布,32,正中神经损伤,定义:正中神经由颈58与胸1神经根的纤维构成。从臂丛神经外侧索分出的外侧根，和从内侧索分出的内侧根，两者共同组成正中神经，正中神经支配前臂屈侧的大部分肌肉,以及手内桡侧半的大部分肌肉和手掌桡侧皮肤感觉。正中神
11、经损伤较多见。少数病例与尺神经同时受伤。 病因:火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见，尤以正中神经的分枝手部指神经伤为多见。肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经伤。缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。 症状 （一） 腕部正中神经损伤 1.运动：三个鱼际肌即拇对掌肌，拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，因此拇指不能对掌，不能向前与手掌平面形成90，不能用指肚接触其它指尖，大鱼际萎缩、拇指内收形成猿手畸形，拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。 2.感觉：手部感觉丧失以正中神经伤影响为最大。伤后拇、食、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉，严重影响手的功能，持物易掉落，无实物感，并易受外伤及烫伤。 3.营
12、养改变：手指皮肤、指甲有显著营养改变，指骨萎缩，指端变小变尖。 （二） 肘部正中神经损伤 1.运动：除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指食指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。 2.感觉与营养改变同前。,33,(三) 疾病症状 损伤部位多在腕部或前臂，在上臂或腋部受伤者较少见。若伤在腕部或前臂(肌支发起处远端)，主要表现是 拇指不能外展和对掌、对指。 手掌的桡侧半感觉障碍 ，但其感觉缺失仅限于示、中指远半掌面与背面的皮肤。晚期,大鱼际肌萎缩，并形成猿形手畸形(猿掌) 。
13、若损伤部位在肘部或其以上部位时,除上述症状外，指浅屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹 。因此，拇、示指处于伸直位，不能屈曲,中指因与环指深屈肌腱之间有腱束相连，而有某些程度的屈曲。因桡侧腕屈肌与掌长肌 麻痹 ，腕虽能屈，因尺侧腕屈肌代偿，但屈腕时向尺侧偏斜。前臂旋前运动也因旋前圆肌和旋前方肌 麻痹 受到明显影响或不能旋前。晚期，前臂屈肌群萎缩。,34,4、尺神经ulnar nerve,（1）组成与走行,臂丛内侧束,尺神经,尺神经沟,尺侧腕屈肌与指深屈肌间,掌腱膜深方,手掌,（2）分支分布,1）手背支：,手背尺侧半背面皮肤，小指、环指、及中指尺侧半背面皮肤,2）前臂的肌支：,尺侧腕屈肌 指深屈肌尺侧半,3
14、）手掌：,浅支：,小鱼际，小指和环指尺侧半皮肤,深支：,小鱼际肌、拇收肌、骨间肌、34蚓状肌,35,尺神经损伤后手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。尺神经深枝为运动枝，有时受刺伤或贯穿伤。在腕部，尺神经易受到割裂伤。在手指及掌部，尺神经浅支亦易受割裂伤。尺神经损伤属于骨与创伤科疾病。 疾病描述：尺神经来自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，上臂中段逐渐转向背侧，经肱骨内上髁后侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间，发出分支至尺侧腕屈肌，然后于尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧发出分支至指深屈计尺侧半，再与尺动脉伴行，于尺侧腕屈肌桡深面至腕部，于腕上约5cm发出手背支至手背尺侧皮肤。主干通过
15、豌豆骨与钩骨之间的腕尺管即分为深、浅支，深支穿小鱼际肌进入手掌深部，支配小鱼际肌，全部骨间肌和3、4蚓状肌及拇收肌和拇短屈肌内侧头。浅支至手掌尺侧及尺侧一个半指皮肤。尺神经易在腕部和肘部损伤。 疾病病因：外伤(肱骨内上髁骨折) 病理生理：尺神经来自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，上臂中段逐渐转向背侧，经肱骨内上髁后侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间，发出分支至尺侧腕屈肌，然后于尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧发出分支至指深屈计尺侧半，再与尺动脉伴行，于尺侧腕屈肌桡深面至腕部，于腕上约5cm发出手背支至手背尺侧皮肤。主干通过豌豆骨与钩骨之间的腕尺管即分为深、浅支，深支穿小鱼际肌进入手掌
16、深部，支配小鱼际肌，全部骨间肌和3、4蚓状肌及拇收肌和拇短屈肌内侧头。浅支至手掌尺侧及尺侧一个半指皮肤。尺神经损伤后导致相应的功能障碍。,尺神经损伤,36,症状体征：腕部损伤主要表现为骨间肋、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。肘上损伤除以上表现外另有环、小指末节屈曲功能障碍。 诊断检查：主要根据外伤史和临床表现诊断。,37,5、桡神经radial nerve,（1）组成与走行,后束,桡神经,桡神经沟,肱肌和肱桡肌之间,浅、深支,（2）分支分布,臂部：,皮支：臂和前臂背侧皮肤,肌支：肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌,深支：,前臂伸肌,浅支：,手背桡侧半和桡侧二个半 手指近节背面的皮肤,38,肱骨中段骨折时易损伤什么神经?该神经损伤后的主要表现如何?为什么
