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1、迄今为止靶向CD19的CAR-T治疗恶性血液病临床试验结果解读摘要靶向CD19的嵌合抗原受体（CAR）T细胞在治疗B细胞恶性肿瘤患者取得令人瞩目的成果。尽管这CAR修饰的T细胞靶向相同的抗原，其CAR分子设计不同，并且临床研究的关键环节已被研究。目前还不清楚这些差异是否会对临床结果和治疗相关毒性产生影响。在此，我们根据CAR分子设计和制备的不同，回顾了靶向CD19的CAR-T细胞在治疗B细胞恶性肿瘤患者的临床研究结果，比较这些研究之间的内在局限性并进行概述。引言嵌合抗体受体修饰的自体T细胞在治疗难治性B细胞恶性肿瘤获得了较高的缓解率。CAR是由胞外单链可变区（scFv）抗体衍生物构成的重组受体
2、，与胞内T细胞受体信号域连接，使T细胞独立于HLA对肿瘤具有特异性。幼稚T细胞的增殖与分化，需要两种特异性抗原肽的相互作用：MHC与T细胞受体结合（第1信号）以及T细胞表面共刺激受体与靶细胞或特定的抗原呈递细胞相应配体相互作用的共刺激信号。已经有数代CAR被开发并进行了临床试验研究。第一代CAR为连接在T细胞受体/CD3复合体的CD3内切域的靶向特异性scFv。第一代CAR-T细胞表现出有限的扩增性和持久性，以及有限的抗肿瘤效应，第二代CAR加入了共刺激分子（如CD28、4-1BB）以提供第二信号，第三代CAR则是串联多个共刺激域。不同机构构建的靶向CD19的CAR-T细胞在治疗儿童和成人复发
3、B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL），慢性淋巴细胞白血病（CLL），和B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）表现出稳定高效的抗肿瘤效力。各机构产品在CAR的设计、T细胞活化与转导方法以及细胞剂量上有所不同（表1）。此外，异质患者群体CAR-T细胞注射剂量，淋巴细胞删除性化疗方案。在本综述中，我们侧重于一些CD19-CAR-T治疗恶性血液疾病成熟和初步的临床研究，注重临床结果，相关毒性和体内T细胞的持久性，并根据治疗方案的差异对观察到的结果进行分析。CD19-CAR-T在治疗B细胞恶性血液肿瘤中临床疗效CD19-CAR-T产品特点，淋巴细胞删除性化疗以及相关的临床结果总结与表1.靶向CD19 CA
4、R-T细胞治疗成人B-ALL纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）和费雷德记癌症研究中心（FHCRC）公布的CD19-CAR-T治疗成人复发性B-ALL研究数据最多。MSKCC团队在美国血液学会（ASH）公布了他们利用CD28共刺激域（19-28）CAR治疗46例成人患者阶段性成果。患者高风险特点包括3次的一线治疗（n=26），接受过异基因造血干细胞移植（alloHSCT,n=18）以及费城染色体阳性（n=14）。T细胞输注前，25例患者具有形态学的疾病负荷（骨髓原始细胞5%或髓外浸润），21例患者有微小残留(骨髓原始细胞5%)，45例可评估患者中有37例达到或维持形态学完全缓解（CR），36
5、例可评估患者中有30例经流式细胞检测微小残留为阴性（MRD-）。完全缓解率没有对年龄、疾病负荷、一线治疗次数以及异基因造血干细胞移植等因素进行分类。37例CR患者中13例曾接受异基因造血干细胞移植，但接受异基因造血干细胞移植和没有接受造血干细胞移植的患者6个月总生存期（OS）没有差异（分别为79%和80%）。6个月OS患者保持MRD-占80%。18例患者在随访期内复发，其中3例患者检测不到CD19的表达。在ASH会议上FHCRC的研究人员公布了CD19-CAR-T治疗29例成人患者I期临床试验的最新研究结果。与MSKCC的主要差异在4-1BB共刺激域（vs CD28）以及CD4+与CD8+细胞
6、单独单独培养并按1:1的比例进行输注。这个小组近期公布的前期临床研究表明，定义了T细胞组成的CD19-CAR-T产品，最有效的经转导的T细胞亚群（即CD4+细胞分泌的细胞因子更多，尤其幼稚CD4+ CAR-T细胞可极强促进具有中央记忆表型的CD8+CAR-T细胞的抗肿瘤效应），总剂量更低单个患者间剂量更均一，并且可能产生增效作用。10例患者曾接受过异基因造血干细胞移植，CAR-T输注前骨髓原始细胞比例中位数为17%（范围：097%）。可评估的12例患者接受环磷酰胺（Cy）淋巴细胞删除性化疗有10例患者获得骨髓缓解，10例患者中7例复发（中位复发时间66天）。5例患者经CAR-T细胞再处理无应答
7、。研究人员推测更强的淋巴细胞删除性化疗可增强T细胞的持久性，后续的患者采用氟达拉滨（Flu）25mg/m2 x3天和环磷酰胺60mg/kg的方案。所有接受Cy/Flu的患者都获得骨髓CR，并且接受Cy/Flu方案的患者无疾病生存期比接受Cy单药方案的患者长。输注后获得/维持CR的患者MRD状态尚未确定。CD19-CAR-T治疗儿童B-ALL费城儿童医院（CHOP）/宾夕法尼亚大学（UPenn）研究者对含4-1BB共刺激分子靶向CD19的CAR-T(CTL019)治疗25例儿童复发B-ALL进行详细的报道。12%患者为第一次复发，88%患者复发次数2次，72%患者曾接受过异基因造血干细胞移植。白
8、细胞采集术后，患者接受主治医师的临时治疗。最新结果显示在CTL019输注前62%患者具有形态学疾病负荷，38%患者有微小残留。6例初次复发的患者中有3例通过流式细胞术检测不到CD19的表达，CTL019细胞持续存在。2015年ASH年会上研究人员对CTL019治疗53例儿童/青壮年复发难治B-ALL患者最新结果进行报告（表1）。41例可检测的B-ALL，12例患者MRD-。53例患者有50例获得/维持形态学CR，50例可评估患者通过流式细胞术检测有45例患者MRD-。20例输注CTL019复发的患者中，13例原始细胞CD19阴性。根据西雅图儿童医院的初步报告，使用含4-1BB共刺激域（JCAR
9、017）有利于提高复发难治性B-ALL的完全缓解率，尽管成熟的研究数据尚未被报道（NCT02028455）。美国国立癌症研究所（NCI）的研究者进行了20例CD19-CAR-T治疗儿童复发性B-ALL的安全性和有效性进行了研究。与CHOP相反，65%患者之前没有进行异基因造血干细胞移植。20例患者中有14例获得/维持CR，14例中12例MSD-。这12例患者中有10例随后进行了异基因造血干细胞移植，除了这10个人其他都未进行造血干细胞移植。CD19-CAR-T输注后不足6个月有4例患者复发，2例在输注后获得MRD+的完全缓解，2例在输注后获得MRD-的完全缓解，但未接受异基因造血干细胞移植。研
10、究者对复发患者再次进行CAR-T输注（第一次输注后2-2.5个月），没有出现客观应答。CD19 CAR-T治疗CLL和B-NHL尽管首次探讨CD9-CAR-T治疗CLL和B-NHL患者，并且缺乏成熟数据报告。Upenn的研究者使用CTL019治疗40例复发难治性CLL患者。他们以摘要的形式报告了II期临床剂量优化研究，26例复发难治性CLL患者在淋巴细胞删除性化疗后随机接受5x107 (n=13) vs. 5x108 (n=13) CTL019。高风险包括P53/17p染色体异常（n=10）以及依鲁替尼耐药（n=2）。23例患者中有9例获得客观应答，包括5例获得CR，在这些CR患者中MRD状态
11、未报道，剂量与应答关系并不明显。3例患者在获得响应后疾病进展，表现出CD19阴性侵袭性淋巴瘤（n=2）或CTL019丢失（n=1）。最近，研究人员发表了一份详细的CTL019探索性治疗14例成人复发性CLL的后续报告。患者前期治疗次数中位数为5，6例患者有染色体缺失。14例患者有8例出现明显的客观反映，4例患者在CTL019输注后获得CR，获得CR的患者在3个月后进行免疫球蛋白重链深度测序分析得出MRD为阴性。所有获得PR患者在治疗后5-13个月出现复发，获得CR的患者未出现复发，中位数为40个月（范围：2153个月）。NCI的研究中使用CD19-CAR-T治疗8例患有复发性CLL和B-NHL
12、的患者。除了淋巴细胞删除性化疗，患者在细胞输注后接受IL-2治疗直至毒性消除。响应持续了7-18个月，1例获得CR的CLL患者发生B细胞再生障碍。该小组随后使用低剂量CAR-T细胞对15例化疗难治性DLBCL和其他惰性B-NHL进行治疗，并且不使用IL-2。7例可评估的难治性DLBCL患者有4例获得CR，其中3例获得持久应答（9-22+个月），3例CLL患者通过流式细胞术对骨髓进行检测，评价为获得持久性CR（1423+个月）在2015ASH年会上，UPenn和FHCRC的研究者展示了CD19-CAR-T细胞治疗成人复发难治性B-NHL的初步成果。UPenn报告了38例成人复发难治性B-NHL患
13、者在淋巴细胞删除性化疗后使用CTL019。24例患者接受了CTL019方案的规定使用剂量，22例可评估患者中有15例产生了客观应答，包括7/13的DLBCL和7/7的滤泡性淋巴瘤（FL），获得CR的比例尚不清楚。在FHCRC的试验中，CD4+和CD8+细胞以1:1的比例扩增与输注，这与他们在B-ALL中的研究相似。FHCRC报告中28例B-NHL患者中有16例曾接受造血干细胞移植（自体13例，异体3例）。12例基于环磷酰胺淋巴细胞删除性化疗的患者大部分CAR-T细胞持续性短，与FHCRC在成人ALL中的研究经验相似，观察到了鼠源CAR转导的毒性T淋巴细胞介导的应答反应。12例患者中有6例观察到
14、客观应答反应（CR 1例DLBCL，PR 5例）,5例患者再次治疗未出现进一步的临床反应。同样，在随后的16例患者中淋巴细胞删除性化疗增加使用氟达拉滨，观察到客观反映率为67%，（CR 42%）,8例DLBCL有6例产生客观应答（CR 3例），3例FL有2例获得CR。额外6例复发难治性CLL患者，在输注4周后通过流式细胞术检测有5例患者外周血和骨髓的原始细胞得到完全清除。MSKCC的研究者还报道了复发难治性PET阳性和/或骨髓浸润B-NHL患者，在进行大剂量化疗和自体造血干细胞移植后接受5x106-1x107 19-28z CAR-T细胞/kg剂量的CAR-T挽救性治疗。截至2015年ASCO
15、年会，11例入组患者有6例获得CR，其中4例仍在持续CR（1321+个月）CD19-CAR-T细胞毒性所有的CD19-CAR-T试验都报道了治疗相关性毒性反应，特别是CRS，神经毒性和B细胞发育不全，虽然观察到的毒性严重程度不相同。CRS是在CAR-T输注后数小时到数天内发生的全身炎症反应综合征，其特征为促炎性细胞因子的增高和T细胞的活化与扩增，临床症状包括发烧，肌痛，乏力，在严重情况下，出现与毛细血管渗漏综合征相关的缺氧，低血压，偶发的肾功能不全以及凝血功能障碍。试验使用不同定义对CRS进行分级，而当前的不良事件通用术语标准（CTCAE）CRS分级只对输液相关症状进行描述。严重的CRS可使用
16、IL-6受体拮抗剂妥珠单抗进行抗细胞因子治疗，或者使用糖皮质激素治疗。所报告的种类，发生率，严重程度和CRS治疗，神经毒性都总结在表2中。B细胞再生障碍是CD19-CAR-T的毒性和有效性标志物，尤其在CAR-T持久存的患者身上可以观察到。部分B细胞再生障碍在静脉注射免疫球蛋白（IVIG）后可能会消失。CD19-CAR-T治疗儿童B-ALL的毒性根据CHOP和UPenn研究者公布研究报告，他们观察到接受治疗的全部25例儿童患者都发生了CRS。根据其最近更新的数据显示，53例患者中除了5例患者，其余患者都发生了1级的CRS（表3）。严重CRS（需要给予升压药）与C-反应蛋白（CRP），铁蛋白，IL-6，IFN-及可溶性IL-2受体升高相关。输注CTL019后严重CRS比轻/中度CRS发生得早（中位数1 vs 4天）。高疾病负荷和高水平的CD3+CD8+ CTL019 细胞与CRS的严重程度密切相关。同样，NCI报道20例受试患者有15例发生CRS。CRS评价发生在输注后
